二、肺外器官結(jié)核病
肺外器官結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核的結(jié)核桿菌,經(jīng)血道和淋巴道播散到肺外器官,經(jīng)若干年潛伏后,再繁殖并產(chǎn)生病變。繼發(fā)性肺結(jié)核病引起的肺外結(jié)核病少見(jiàn)。此外,腸和皮膚也是結(jié)核病的好發(fā)部位。肺外結(jié)核病的基本病變與肺結(jié)核病相同,多數(shù)只限于1個(gè)器官,呈慢性經(jīng)過(guò)。
(一)腸結(jié)核病
腸結(jié)核病包括原發(fā)性和繼發(fā)性腸結(jié)核病兩型,前者很少見(jiàn)。常見(jiàn)于小兒,多因飲用含牛型結(jié)核桿菌的牛奶而引起。其病變與肺結(jié)核的原發(fā)綜合證相似,稱(chēng)腸原發(fā)綜合征(包括腸內(nèi)原發(fā)灶、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核)。
大多數(shù)腸結(jié)核病是繼發(fā)性的,見(jiàn)于活動(dòng)性肺結(jié)核病伴空洞形成的病人,因咽下大量含菌痰液所致。病變好發(fā)于回盲部,因該處淋巴組織豐富,細(xì)菌易于入侵,加上此處腸內(nèi)容物停留時(shí)間較長(zhǎng),接觸細(xì)菌機(jī)會(huì)較多之故。按病變不同特點(diǎn),有潰瘍型和增生型之分。
1、潰瘍型:環(huán)形潰瘍—腸腔狹窄;由于腸壁淋巴管分布呈環(huán)形,因而潰瘍長(zhǎng)徑多與腸縱軸垂直。潰瘍常有多個(gè),邊緣很不整齊,呈潛行性,潰瘍底部為干酪樣壞死及結(jié)核性肉芽組織,可達(dá)肌層,局部漿膜常有纖維素滲出和連接成串的灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)形成(結(jié)核性淋巴管炎)。滲出物機(jī)化后可引起局部腸粘連,潰瘍愈合后因瘢痕收縮而致腸狹窄,但出血、穿孔少見(jiàn)。臨床上除出現(xiàn)結(jié)核性全身中毒癥狀外,常有腹痛、腹瀉、消瘦,不完全性腸梗阻。
2、增生型:病變特征是回盲部大量結(jié)核性肉芽組織形成和隨后腸壁纖維化,致腸壁高度增厚,腸腔狹窄,病灶外粘膜可有淺潰瘍和息肉,臨床上常有不完全性腸梗阻,右下腹可觸及包塊,須與腸癌鑒別,增生型比潰瘍型少見(jiàn)。
(二)結(jié)核性腹膜炎
通常由腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核直接蔓延而來(lái)。也可為急性全身粟粒性結(jié)核病的一部分,按病變性質(zhì)可分為干性和濕性?xún)尚汀?/P>
1、干性:大量纖維素性滲出物機(jī)化而引起腹腔臟器的粘連。
2、濕性:以大量結(jié)核性滲出為特征。
(三)結(jié)核性腦膜炎
多見(jiàn)于兒童,由原發(fā)性肺結(jié)核病灶經(jīng)血道播散而成;在成人,除肺結(jié)核血道播散外,也見(jiàn)于肺外結(jié)核(泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病等)的血道播散。
病變以腦底部(如腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉等處)的軟腦膜和蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜下腔為最嚴(yán)重。可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜混濁、增俘,蛛網(wǎng)膜下腔積聚的大量滲出物為漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,呈灰黃色、混濁而粘稠(病變部還可見(jiàn)細(xì)小的灰白色結(jié)核結(jié)節(jié),或有淡黃色干酪樣壞死物。當(dāng)滲出物壓迫、損害局部腦神經(jīng)(如視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng))時(shí)則引起相應(yīng)的顱神經(jīng)損害癥狀。滲出物機(jī)化后可使蛛網(wǎng)膜、腔阻塞,影響腦脊液循環(huán),尤其是第四腦室正中孔與外側(cè)孔阻塞,可引起腦積水。腦積水的小兒,腦室擴(kuò)張。腦實(shí)質(zhì)因受壓而萎縮,故出現(xiàn)癡呆癥狀,腦皮質(zhì)因受炎癥波及而出現(xiàn)腦水腫,加上腦脊液循環(huán)障礙,因而顱內(nèi)壓升高可引起頭痛、噴射性嘔吐等癥狀。檢查腦脊液壓力增高,淋巴細(xì)胞增多,糖和氯化物減少,并可查見(jiàn)結(jié)核桿菌。
(四)腎結(jié)核病
泌尿系統(tǒng)結(jié)核多由腎結(jié)核開(kāi)始,常為單側(cè)性,主要由原發(fā)性肺結(jié)核血道播散而來(lái),其次為骨、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、腸管的結(jié)核病灶血道播散的結(jié)果。病變大多開(kāi)始于皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處或在乳頭體處,由初期的結(jié)核性肉芽腫形成而發(fā)展為干酪樣壞死,一方面向皮質(zhì)擴(kuò)展,另方面壞死物破入腎盂,形成空洞。隨著干酪樣壞死病變擴(kuò)大,腎內(nèi)可形成多數(shù)空洞,空洞內(nèi)壁附著灰白色或灰黃色干酪樣壞死物,嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腎組織遭廣泛破壞,僅剩包膜及包膜下少量腎組織。由于干酪樣壞死被液化,尿液中多有大量結(jié)核桿菌,致使輸尿管,膀胱相繼受累,也可逆行至對(duì)側(cè)輸尿管和腎,臨床上可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱受刺激的癥狀,因輸尿管粘膜損壞,纖維組織增生,可致管腔狹窄,甚至阻塞;因腎實(shí)質(zhì)皿管破壞而有血尿;大量干酪樣壞死物排出時(shí)可形成“膿尿”。結(jié)核病變影響到腎周?chē)M織時(shí)則有腰脹、腰痛。
(五)生殖系統(tǒng)結(jié)核病
男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病主要發(fā)生在附睪,細(xì)菌多由泌尿系統(tǒng)結(jié)核直接蔓延而來(lái)。附睪腫大變硬,常與陰囊壁粘連,可見(jiàn)干酪樣壞死,壞死物液化后可破出陰囊皮膚,形成竇道。女性主要發(fā)生在輸卵管,多山肺結(jié)核病灶內(nèi)的細(xì)菌通過(guò)血迫播散而成;少數(shù)來(lái)自腹膜結(jié)核,為女性不孕癥的原因之一。子宮內(nèi)膜及卵巢結(jié)核則常由輸卵管結(jié)核蔓延的結(jié)果。
(六)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病
1、骨結(jié)核以脊椎骨,長(zhǎng)骨骨骺,指骨最多見(jiàn)。兒童和青年因骨組織處于生個(gè)長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期血供豐富,受結(jié)核桿菌的血源件感染機(jī)會(huì)較多。病變常起始于松質(zhì)骨及骨髓,再擴(kuò)大。按病變性質(zhì)分為兩型:
(1)干酪樣壞死型以骨質(zhì)破壞占優(yōu)勢(shì),多形成死骨,壞死物液化后可在骨旁出現(xiàn)結(jié)核性“膿腫”,由于這種“膿腫”實(shí)際上是干酪樣壞死,沒(méi)有紅、痛、熱,故稱(chēng)冷膿腫。
(2)增生型主要形成結(jié)核性肉芽組織,較上型少見(jiàn)。脊椎骨的結(jié)核病變起自椎體,常侵犯下段胸袱凡腰惟,發(fā)生干酪樣壞死后病變繼續(xù)破壞鄰近椎間盤(pán),再向上往下擴(kuò)展至其它椎體(椎體常因壞死、軟化而塌陷,造成脊柱后凸畸形(駝背),進(jìn)而可壓迫脊髓,引起截癱。脊椎骨的“冷膿忡”大量出現(xiàn)時(shí),可沿脊柱周?chē)浗M織往下流注,在遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)結(jié)核性膿腫。
2、關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于骨結(jié)核,由骨再累及附近關(guān)節(jié)軟骨和滑膜。病變軟骨破壞,滑膜有結(jié)核性肉芽組織增生和纖維素滲出。炎癥波及周?chē)浗M織可使關(guān)節(jié)明顯腫脹。當(dāng)干酪樣壞死穿破軟組織及皮膚時(shí),可形成經(jīng)久不愈的竇道。病變愈復(fù)時(shí),由于上關(guān)節(jié)軟骨纖維組織增生,并充填關(guān)節(jié)腔,致使關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
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