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第十二章 傳染病
第一節(jié) 結(jié)核病
結(jié)核病(tuberculosis)是一種由結(jié)核桿菌引起的常見慢性傳染病。病理特征是形成肉芽腫性病變-結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官均可發(fā)病,但肺結(jié)核最為多見。臨床上常有低熱、盜汗,食欲不振、消瘦和血沉加快。
【病因及發(fā)病機理】對人有致病作用的結(jié)核桿菌主要是人型結(jié)核桿菌,少數(shù)是牛型。結(jié)核桿菌菌體含脂質(zhì)、蛋白、多糖類三種成分。結(jié)核桿菌的致病力,主要與脂質(zhì)有關(guān),特別是糖脂的衍生物——索狀因子更為重要,對組織和細胞有強烈的損傷作用;糖脂的另一種成分-蠟質(zhì)D能引起宿主對結(jié)核桿菌劇烈的變態(tài)反應;脂質(zhì)能保護菌體不易被巨噬細胞消化,還能使巨噬細胞轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹毎,促進結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。
菌體蛋白具有抗原性,與蠟質(zhì)D結(jié)合作為變應原使機體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應。細菌的核糖核酸蛋白復合物為免疫原使機體產(chǎn)生強有力的細胞免疫反應。結(jié)核結(jié)節(jié)的形成是這種細胞免疫反應的形態(tài)學表現(xiàn)。多糖物質(zhì)作為半抗原參與免疫反應,還可引起局部中性粒細胞浸潤。
本病以呼吸道傳染為主,吸入帶結(jié)核桿菌的微滴可以造成肺部感染;其次食入帶菌的食物可經(jīng)消化管感染;病菌經(jīng)皮膚、粘膜傷口感染者極少見。
結(jié)核桿菌數(shù)量和毒力的大小以及機體的反應性(尤其是免疫力和變態(tài)反應)在本病發(fā)病機理中起重要作用。人對結(jié)核菌的自然免疫力較弱。機體在感染結(jié)核桿菌后的最初2周,對感染的細菌抵抗力很低,如感染的菌量大、毒力強,則細菌往往在局部繁殖,并可擴散到全身,甚至引起死亡,人對結(jié)核桿菌的免疫力主要是感染后的獲得性免疫。這種免疫是以細胞免疫反應為主。人體感染結(jié)核菌后2~6周出現(xiàn)細胞免疫反應,同時也發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應,后者本質(zhì)上亦為細胞免疫反應。
但由于免疫原和變應原各不相同,呵能致敏的T淋巴細胞亞群也不同,所以這兩種反應所起的作用也不盡相同。細胞免疫反應主要通過形成的結(jié)核結(jié)節(jié)來吞噬、殺滅結(jié)核桿菌,使病灶局限化;而遲發(fā)型變態(tài)反應主要引起局部組織壞死和全身中毒癥狀,尤其當菌量多,釋放大量變應原時,會引起劇烈的變態(tài)反應,造成廣泛的組織壞死,壞死累及局部巨噬細胞,削弱抗菌能力,則有利于細菌繁殖和擴散,使病灶惡化。
總之,免疫反應和變態(tài)反應貫穿在結(jié)核病的始終。但二者消長則取決于結(jié)核菌數(shù)量和毒力的大小以及機體抵抗力等因素。年齡、營養(yǎng)狀況、有無全身性疾病(尤其矽肺、糖尿病、細胞免疫缺陷、先天性心臟病)等均可影響抵抗力,當菌量少、毒力弱,機體抵抗力強時,以免疫反應占優(yōu)勢,疾病向好轉(zhuǎn)、痊愈發(fā)展;反之,以變態(tài)反應為主時,局部病變進展并迅速惡化?ń槊缡且环N經(jīng)處理后無毒力的牛型結(jié)核桿菌疫苗,用它接種于尚未感染結(jié)核桿菌人的(主要是新生兒)皮內(nèi),以代替初次結(jié)核桿菌感染,誘發(fā)遲發(fā)型變態(tài)反應。當再次感染結(jié)核桿菌時機體已具有獲得性免疫力,這是目前預防結(jié)核病的一種有效辦法。
【基本病理變化】結(jié)核桿菌侵入人體引起的炎癥常呈慢性經(jīng)過,并形成具有特征性的肉芽腫性病變。由于感染的菌量和毒力及受感染組織的特性不同,還由于機體在感染過程中不同時期免疫力和變態(tài)反應的消長,使病變十分復雜;静∽儾煌馐菨B出、變質(zhì)和增生。
1、滲出性病變當細菌數(shù)量多,機體的免疫力低和變態(tài)反應明顯時,常出現(xiàn)滲出性病變,多發(fā)生在疾病早期或病變惡化時;好發(fā)于肺、漿膜、滑膜。腦膜的結(jié)核桿菌感染。滲出的成分主要是漿液和纖維素,早期有中性粒細胞浸潤,但很快被巨噬細胞所取代,嚴重時還有大量紅細胞漏出。滲出病變不穩(wěn)定,可完全吸收,也可轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾鸀橹鞯牟∽?當變態(tài)反應劇烈時,大片滲出性病變迅速壞死,轉(zhuǎn)為變質(zhì)為主的病變。
2、增生性病變當細菌量少,毒力低、免疫力強時,發(fā)生增生性病變。病變最初是局部中性粒細胞浸潤,很快即被巨噬細胞取代。巨噬細胞主要來自血中的單核細胞,部分來自結(jié)締組織中的組織細胞。由于細胞免疫反應的結(jié)果,活化了的巨噬細胞對結(jié)核桿菌有很強的吞噬、消化能力,但在殺滅細菌的同時,由于結(jié)核桿菌中的磷脂被分解后產(chǎn)生結(jié)核酸,能使巨噬細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘟切巍|(zhì)豐富、境界不清、連絡(luò)成片的上皮樣細胞。有時多個上皮樣細胞融合在一起,或上皮樣細胞的胞核經(jīng)多次分裂而胞質(zhì)未分開則形成郎罕巨細胞。
后者為多核巨細胞,胞質(zhì)豐富,核多排列在周邊,常呈馬蹄形。在結(jié)核病時,這種上皮樣細胞、郎罕巨細胞加上外圍致敏的T淋巴細胞等常聚集成結(jié)節(jié)狀,構(gòu)成結(jié)核性肉芽腫,又稱結(jié)核結(jié)節(jié),為結(jié)核病的特征性病變。大多數(shù)結(jié)核桿菌在結(jié)核結(jié)節(jié)形成過程中已被消滅或抑制,抗酸染色不易檢到細菌,當有較強的變態(tài)反應出現(xiàn)時,結(jié)核結(jié)節(jié)中央便形成干酪樣壞死。單個結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼不易看到,幾個結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)時,肉眼才能見到,為灰白色、粟粒大小、境界清楚的病變,干酪樣壞死多時呈現(xiàn)淡黃色。
增生性病變?nèi)邕M一步好轉(zhuǎn),則上皮樣細胞變?yōu)槔w維母細胞,病灶周圍結(jié)締組織增生,結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化。
3、變質(zhì)性病變當細菌數(shù)量多、毒力強、機體免疫力低下或變態(tài)反應強烈時,上述增生、滲出病變均可發(fā)生干酪樣壞死。壞死組織可較長時期保持凝固狀態(tài)而不被液化。新鮮的干酪樣壞死灶內(nèi)含有結(jié)核桿菌,一旦壞死物液化,則菌量大增。壞死物液化有利于壞死物排出而病變消除,但卻成為細菌播散的來源,也是造成惡化的原因。
以上三種基本病理變化往往同時存在,但隨著病變的慢性經(jīng)過,可互相轉(zhuǎn)化。
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