2014臨床助理外科學指導：肝囊性病變CT診斷

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　　肝囊性病變的CT診斷

　　肝臟CT表現(xiàn)為囊性病變時，可能為許多種疾病的病理反應。按病因可分為：(1)先天性：如肝囊腫;(2)創(chuàng)傷性;(3)炎癥性：如肝膿腫;(4)寄生蟲性：如肝包蟲囊腫;(5)腫瘤性：如肝囊性轉移瘤;(6)其他：如肝梗死等�，F(xiàn)將肝囊性病變的CT表現(xiàn)分為7組加以討論如下。

　　1 囊腫呈均一的水樣密度性病變

　　先天性肝囊腫屬于此類病變。CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)圓形、橢圓形均質(zhì)水樣密度影，邊緣光滑銳利，CT值約為0～15Hu之間。由于部分容積效應的影響，小囊腫的CT值常偏高，應薄層掃描以確診。增強掃描后囊腫不強化。其邊界在周圍正常肝實質(zhì)的襯托下更為清楚。囊腫的壁一般不能觀察到，但若囊腫彼此之間靠得很近或緊靠肝包膜則可見很薄的囊壁。有時囊腫可呈多房性，其內(nèi)可出現(xiàn)間隔樣表現(xiàn)。肝囊腫通常伴有腎、脾、胰、卵巢、肺、腦等囊腫，此樣病變還見肝包蟲囊腫。肝包蟲囊腫分4型：(1)單純型，與單純肝囊腫無法區(qū)別;(2)內(nèi)囊分離型，見少量子囊;(3)多子囊型;(4)實質(zhì)鈣化型，囊壁及內(nèi)容物可見鈣化。

　　2 囊腫內(nèi)密度有所增高性病變

　　囊腫呈密度略高時，常見于囊內(nèi)出血、感染、囊液含蛋白量較多以及部分容積效應所至。囊腫感染時或膿腫時，CT平掃表現(xiàn)為厚壁;如果囊腫內(nèi)見實性血凝塊，提示為囊腫內(nèi)出血;如果實性部分出現(xiàn)氣泡影，則是感染的特征，外傷或發(fā)燒病史對出血或感染的診斷是重要的。然而，有時外傷病史比較隱匿，患者本身不易覺察，如多發(fā)囊腫時很輕微的外傷就可能引起出血。此外，囊腫內(nèi)血凝塊可以類似囊性腫瘤的軟組織部以及肝包蟲囊腫內(nèi)的頭節(jié)。此時，增強CT掃描、多普勒超聲或核磁共振可以提供有價值的信息。有時，完全壞死的腫瘤CT表現(xiàn)類似于包膜形成期的膿腫或液化的血管瘤，但是，前者囊腫壁會更加不規(guī)則，膿腫周圍往往存在水腫，而血管瘤境界較清楚。術前抽吸或引流對證實診斷和治療是必要的。如果腫瘤全部壞死，靠抽吸壞死組織做出腫瘤的診斷是困難的，也不易做出其他疾病的診斷。

　　3 囊腫內(nèi)存在壁結節(jié)性病變

　　肝囊性病變內(nèi)有壁結節(jié)時，常見于轉移瘤，黏蛋白性囊腺瘤或囊腺癌以及其他實性腫瘤發(fā)生壞死。囊性轉移可分4型;(1)囊內(nèi)分隔型;(2)囊內(nèi)液面型;(3)厚壁型;(4)囊內(nèi)有壁結節(jié)型。前2型B超檢查比CT敏感，后2型增強CT或螺旋CT敏感。螺旋CT、增強CT和MR能提供壁結節(jié)的動態(tài)強化信息。彩色多普勒超聲在診斷囊性病灶的壁結節(jié)時，很容易把囊腫壁的血管或出血所致囊腫壁局限性增厚誤診為壁結節(jié)。在這種情況下，CT和MR增強掃描，囊腫壁并不強化。一旦發(fā)現(xiàn)壁結節(jié)生長，就應考慮為腫瘤。囊性轉移常見表皮癌，其次為卵巢癌、結腸癌和平滑肌肉瘤。具有原發(fā)惡性腫瘤的病人，如果肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)囊性病灶，應考慮到囊性轉移。沒有明顯結石或腫瘤壓迫的肝內(nèi)膽管囊狀擴張，應考慮為黏蛋白性囊腺瘤和囊腺癌。這2種疾病的鑒別較困難，顯微鏡也不可靠。但在CT上表明，實性部分越多，其惡性程度越大。膽管囊腺瘤或囊腺癌常表現(xiàn)為單發(fā)灶，而不是多發(fā)病灶。如果肝內(nèi)見邊緣不規(guī)則的囊性病灶，同時伴有肝硬化、門脈栓塞，首先應考慮為肝癌壞死性病灶。盡管超聲影像上，膿液、黏蛋白或壞死組織均類似實性腫瘤，但超聲在檢查囊性病灶的內(nèi)部結構方面要比CT敏感。

　　4 伴有囊性部分的腫瘤性病變

　　肝腫瘤壞死和出血均可呈囊樣表現(xiàn)，常見富血管性腫瘤，其是由于血供不足或血管破裂所致。海綿狀血管瘤是最常見的良性富血管瘤，其診斷標準較明確，并具有典型表現(xiàn)，CT動態(tài)增強掃描病灶周緣強化，密度增高，漸漸向中心充盈，呈等密度，持續(xù)幾分鐘甚至1h;MRI表現(xiàn)為T2WI高信號。海綿狀血管瘤的囊性退變罕見，其中心未強化部分是由于纖維化或血栓形成所致。另一個常見富血管腫瘤是肝細胞癌。一旦肝腫瘤壞死，并伴有門靜脈瘤栓，最可能的診斷是肝細胞癌。80%的肝癌伴有肝硬化，因此，肝硬化伴有囊性病變，其肝細胞癌的論斷是最可能的，其特征性表現(xiàn)為病灶中心呈裂隙狀壞死。肝內(nèi)富血管性轉移瘤常見平滑肌肉瘤、腎細胞癌、胰島細胞癌、甲狀腺癌、嗜鉻細胞瘤、黑色素瘤、絨毛膜癌和類癌。如果知道原發(fā)病灶，特別是來自上述提及的器官，肝內(nèi)見囊實性病灶，其轉移瘤的診斷可能性大。但為了明確診斷需活檢。

　　5 短期內(nèi)發(fā)展或消失的囊性病變

　　肝囊性病灶在短期內(nèi)發(fā)展時，臨床病史在CT診斷中就顯得尤為重要。如果病人發(fā)熱或應用過免疫抑制劑，微小膿腫可能性大。如果是外傷后應考慮為液化的血腫或膽汁樣瘤。如果病人幾天前接受了肝動脈栓塞治療或無水酒精局部腫瘤注射治療，膽汁樣瘤或腫瘤壞死是最可能的。如果腫瘤從實性發(fā)展到囊性，應考慮為腫瘤壞死。盡管有動脈栓塞后碘化油充滿肝癌內(nèi)，可考慮腫瘤是否存活狀態(tài)，但肝癌完全壞死表現(xiàn)為單純囊性病灶時，并不是肝癌結節(jié)完全根除的可靠征象。經(jīng)驗表明，此種情況下，肝癌還會復發(fā)，所以密切觀察是必要的。囊性病灶短期內(nèi)消失，最可能的是小膿腫或小血腫吸收。

　　6 穩(wěn)定性小囊性病灶

　　肝內(nèi)穩(wěn)定性小囊性病變，最大可能是單純囊腫、血管瘤、紫癜性肝炎或膽管錯構瘤。它們之間的鑒別是困難的，需要肝實質(zhì)穿刺活檢證實。其中紫癜性肝炎的早期診斷很重要，能避免其合并癥發(fā)生。如肝細胞功能紊亂，門脈高壓和肝潛在性破裂。紫癜性肝炎是應用類固醇激素所致，只要停用即可恢復正常。因為該病是肝內(nèi)空隙充滿血液，CT增強后呈等密度而類似血管瘤，或由于血凝塊及栓子所致類似囊性病變。所以此組病變應密切觀察。

　　7 管狀結構

　　肝內(nèi)擴張的管狀結構，其橫斷面可能表現(xiàn)為囊狀病灶。相反，門脈血栓的橫斷面可能表現(xiàn)為實性結節(jié)，而易誤診為實性腫瘤。通常膽管梗阻時，能見到膽管擴張，如腫瘤壓迫、結石、黏蛋白嵌塞。如果肝內(nèi)膽管擴張與總膽管擴張不成比例，表現(xiàn)為柱狀或囊狀擴張時，應考慮為Caroli化病或硬化性膽管炎。Caroli化病的膽管擴張比硬化性膽管炎更廣泛。節(jié)段性Caroli化病與單純膽管炎或結石阻塞所致膽管擴張很難鑒別。

　　綜上所述，肝內(nèi)多數(shù)囊性病變CT診斷較為準確，然而，某些小囊性病灶的診斷較為困難。誤診原因主要為：部分容積效應引起的結節(jié)影，肝實質(zhì)脂肪變性或血色素沉著癥引起的肝改變，強化不理想的實性腫瘤，雙重病變和類似于肝內(nèi)的肝外囊性病變。因此，CT值測量、超聲和MR檢查、動態(tài)CT檢查、針刺活檢以及短期內(nèi)觀察是肝內(nèi)囊性病變的診斷和鑒別診斷的常用方法。

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