2014臨床助理外科學(xué)指導(dǎo)：肝囊性病變CT診斷

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　　肝囊性病變的CT診斷

　　肝臟CT表現(xiàn)為囊性病變時(shí)，可能為許多種疾病的病理反應(yīng)。按病因可分為：(1)先天性：如肝囊腫;(2)創(chuàng)傷性;(3)炎癥性：如肝膿腫;(4)寄生蟲性：如肝包蟲囊腫;(5)腫瘤性：如肝囊性轉(zhuǎn)移瘤;(6)其他：如肝梗死等�，F(xiàn)將肝囊性病變的CT表現(xiàn)分為7組加以討論如下。

　　1 囊腫呈均一的水樣密度性病變

　　先天性肝囊腫屬于此類病變。CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)圓形、橢圓形均質(zhì)水樣密度影，邊緣光滑銳利，CT值約為0～15Hu之間。由于部分容積效應(yīng)的影響，小囊腫的CT值常偏高，應(yīng)薄層掃描以確診。增強(qiáng)掃描后囊腫不強(qiáng)化。其邊界在周圍正常肝實(shí)質(zhì)的襯托下更為清楚。囊腫的壁一般不能觀察到，但若囊腫彼此之間靠得很近或緊靠肝包膜則可見很薄的囊壁。有時(shí)囊腫可呈多房性，其內(nèi)可出現(xiàn)間隔樣表現(xiàn)。肝囊腫通常伴有腎、脾、胰、卵巢、肺、腦等囊腫，此樣病變還見肝包蟲囊腫。肝包蟲囊腫分4型：(1)單純型，與單純肝囊腫無法區(qū)別;(2)內(nèi)囊分離型，見少量子囊;(3)多子囊型;(4)實(shí)質(zhì)鈣化型，囊壁及內(nèi)容物可見鈣化。

　　2 囊腫內(nèi)密度有所增高性病變

　　囊腫呈密度略高時(shí)，常見于囊內(nèi)出血、感染、囊液含蛋白量較多以及部分容積效應(yīng)所至。囊腫感染時(shí)或膿腫時(shí)，CT平掃表現(xiàn)為厚壁;如果囊腫內(nèi)見實(shí)性血凝塊，提示為囊腫內(nèi)出血;如果實(shí)性部分出現(xiàn)氣泡影，則是感染的特征，外傷或發(fā)燒病史對(duì)出血或感染的診斷是重要的。然而，有時(shí)外傷病史比較隱匿，患者本身不易覺察，如多發(fā)囊腫時(shí)很輕微的外傷就可能引起出血。此外，囊腫內(nèi)血凝塊可以類似囊性腫瘤的軟組織部以及肝包蟲囊腫內(nèi)的頭節(jié)。此時(shí)，增強(qiáng)CT掃描、多普勒超聲或核磁共振可以提供有價(jià)值的信息。有時(shí)，完全壞死的腫瘤CT表現(xiàn)類似于包膜形成期的膿腫或液化的血管瘤，但是，前者囊腫壁會(huì)更加不規(guī)則，膿腫周圍往往存在水腫，而血管瘤境界較清楚。術(shù)前抽吸或引流對(duì)證實(shí)診斷和治療是必要的。如果腫瘤全部壞死，靠抽吸壞死組織做出腫瘤的診斷是困難的，也不易做出其他疾病的診斷。

　　3 囊腫內(nèi)存在壁結(jié)節(jié)性病變

　　肝囊性病變內(nèi)有壁結(jié)節(jié)時(shí)，常見于轉(zhuǎn)移瘤，黏蛋白性囊腺瘤或囊腺癌以及其他實(shí)性腫瘤發(fā)生壞死。囊性轉(zhuǎn)移可分4型;(1)囊內(nèi)分隔型;(2)囊內(nèi)液面型;(3)厚壁型;(4)囊內(nèi)有壁結(jié)節(jié)型。前2型B超檢查比CT敏感，后2型增強(qiáng)CT或螺旋CT敏感。螺旋CT、增強(qiáng)CT和MR能提供壁結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化信息。彩色多普勒超聲在診斷囊性病灶的壁結(jié)節(jié)時(shí)，很容易把囊腫壁的血管或出血所致囊腫壁局限性增厚誤診為壁結(jié)節(jié)。在這種情況下，CT和MR增強(qiáng)掃描，囊腫壁并不強(qiáng)化。一旦發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，就應(yīng)考慮為腫瘤。囊性轉(zhuǎn)移常見表皮癌，其次為卵巢癌、結(jié)腸癌和平滑肌肉瘤。具有原發(fā)惡性腫瘤的病人，如果肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)囊性病灶，應(yīng)考慮到囊性轉(zhuǎn)移。沒有明顯結(jié)石或腫瘤壓迫的肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，應(yīng)考慮為黏蛋白性囊腺瘤和囊腺癌。這2種疾病的鑒別較困難，顯微鏡也不可靠。但在CT上表明，實(shí)性部分越多，其惡性程度越大。膽管囊腺瘤或囊腺癌常表現(xiàn)為單發(fā)灶，而不是多發(fā)病灶。如果肝內(nèi)見邊緣不規(guī)則的囊性病灶，同時(shí)伴有肝硬化、門脈栓塞，首先應(yīng)考慮為肝癌壞死性病灶。盡管超聲影像上，膿液、黏蛋白或壞死組織均類似實(shí)性腫瘤，但超聲在檢查囊性病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面要比CT敏感。

　　4 伴有囊性部分的腫瘤性病變

　　肝腫瘤壞死和出血均可呈囊樣表現(xiàn)，常見富血管性腫瘤，其是由于血供不足或血管破裂所致。海綿狀血管瘤是最常見的良性富血管瘤，其診斷標(biāo)準(zhǔn)較明確，并具有典型表現(xiàn)，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶周緣強(qiáng)化，密度增高，漸漸向中心充盈，呈等密度，持續(xù)幾分鐘甚至1h;MRI表現(xiàn)為T2WI高信號(hào)。海綿狀血管瘤的囊性退變罕見，其中心未強(qiáng)化部分是由于纖維化或血栓形成所致。另一個(gè)常見富血管腫瘤是肝細(xì)胞癌。一旦肝腫瘤壞死，并伴有門靜脈瘤栓，最可能的診斷是肝細(xì)胞癌。80%的肝癌伴有肝硬化，因此，肝硬化伴有囊性病變，其肝細(xì)胞癌的論斷是最可能的，其特征性表現(xiàn)為病灶中心呈裂隙狀壞死。肝內(nèi)富血管性轉(zhuǎn)移瘤常見平滑肌肉瘤、腎細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞癌、甲狀腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、黑色素瘤、絨毛膜癌和類癌。如果知道原發(fā)病灶，特別是來自上述提及的器官，肝內(nèi)見囊實(shí)性病灶，其轉(zhuǎn)移瘤的診斷可能性大。但為了明確診斷需活檢。

　　5 短期內(nèi)發(fā)展或消失的囊性病變

　　肝囊性病灶在短期內(nèi)發(fā)展時(shí)，臨床病史在CT診斷中就顯得尤為重要。如果病人發(fā)熱或應(yīng)用過免疫抑制劑，微小膿腫可能性大。如果是外傷后應(yīng)考慮為液化的血腫或膽汁樣瘤。如果病人幾天前接受了肝動(dòng)脈栓塞治療或無水酒精局部腫瘤注射治療，膽汁樣瘤或腫瘤壞死是最可能的。如果腫瘤從實(shí)性發(fā)展到囊性，應(yīng)考慮為腫瘤壞死。盡管有動(dòng)脈栓塞后碘化油充滿肝癌內(nèi)，可考慮腫瘤是否存活狀態(tài)，但肝癌完全壞死表現(xiàn)為單純囊性病灶時(shí)，并不是肝癌結(jié)節(jié)完全根除的可靠征象。經(jīng)驗(yàn)表明，此種情況下，肝癌還會(huì)復(fù)發(fā)，所以密切觀察是必要的。囊性病灶短期內(nèi)消失，最可能的是小膿腫或小血腫吸收。

　　6 穩(wěn)定性小囊性病灶

　　肝內(nèi)穩(wěn)定性小囊性病變，最大可能是單純囊腫、血管瘤、紫癜性肝炎或膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。它們之間的鑒別是困難的，需要肝實(shí)質(zhì)穿刺活檢證實(shí)。其中紫癜性肝炎的早期診斷很重要，能避免其合并癥發(fā)生。如肝細(xì)胞功能紊亂，門脈高壓和肝潛在性破裂。紫癜性肝炎是應(yīng)用類固醇激素所致，只要停用即可恢復(fù)正常。因?yàn)樵摬∈歉蝺?nèi)空隙充滿血液，CT增強(qiáng)后呈等密度而類似血管瘤，或由于血凝塊及栓子所致類似囊性病變。所以此組病變應(yīng)密切觀察。

　　7 管狀結(jié)構(gòu)

　　肝內(nèi)擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)，其橫斷面可能表現(xiàn)為囊狀病灶。相反，門脈血栓的橫斷面可能表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，而易誤診為實(shí)性腫瘤。通常膽管梗阻時(shí)，能見到膽管擴(kuò)張，如腫瘤壓迫、結(jié)石、黏蛋白嵌塞。如果肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與總膽管擴(kuò)張不成比例，表現(xiàn)為柱狀或囊狀擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)考慮為Caroli化病或硬化性膽管炎。Caroli化病的膽管擴(kuò)張比硬化性膽管炎更廣泛。節(jié)段性Caroli化病與單純膽管炎或結(jié)石阻塞所致膽管擴(kuò)張很難鑒別。

　　綜上所述，肝內(nèi)多數(shù)囊性病變CT診斷較為準(zhǔn)確，然而，某些小囊性病灶的診斷較為困難。誤診原因主要為：部分容積效應(yīng)引起的結(jié)節(jié)影，肝實(shí)質(zhì)脂肪變性或血色素沉著癥引起的肝改變，強(qiáng)化不理想的實(shí)性腫瘤，雙重病變和類似于肝內(nèi)的肝外囊性病變。因此，CT值測(cè)量、超聲和MR檢查、動(dòng)態(tài)CT檢查、針刺活檢以及短期內(nèi)觀察是肝內(nèi)囊性病變的診斷和鑒別診斷的常用方法。

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