2014臨床助理外科學(xué)指導(dǎo)：腎積水診斷標(biāo)準(zhǔn)

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　　(一)病史

　　由于其臨床表現(xiàn)與梗阻部位、時(shí)間、發(fā)生快慢、有無繼發(fā)感染及原發(fā)病變的性質(zhì)有關(guān)，為此在診斷時(shí)應(yīng)注意：①在早期或隱性慢性的梗阻可能無癥狀;②病人的敏感程度與其癥狀的發(fā)現(xiàn)有密切關(guān)系。對(duì)于腹塊、慢性腰背酸脹、難治性頑固性的尿路感染、不明原因的低熱等患者均應(yīng)考慮有上尿路梗阻存在的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。對(duì)于兒童間歇性腹塊與多尿者更應(yīng)重視。

　　(二)體征

　　可從腎區(qū)叩痛、腫塊、腹塊等體征中進(jìn)一步檢查確定是否有上尿路梗阻存在。

　　(三)實(shí)驗(yàn)室檢查①尿液常規(guī)檢查：早期輕度的腎積水患者尿常規(guī)可正常，當(dāng)發(fā)展到腎盞擴(kuò)大時(shí)可出現(xiàn)血尿與蛋白尿。大量的蛋白尿與管型在上尿路梗阻性疾病不常見。②腎功能測定：單側(cè)上尿路梗阻腎積水患者腎功能檢查一般由于對(duì)側(cè)的代償而不出現(xiàn)異常，酚紅試驗(yàn)與靛胭脂排泄性測定如表明有損害則說明雙側(cè)腎臟損害。當(dāng)嚴(yán)重的雙側(cè)腎積水時(shí)，尿流經(jīng)過腎小管緩慢，就有大量的尿素被再吸收，但是肌酐一般不吸收，這就導(dǎo)致尿素與肌酐之比超過正常的10∶1.當(dāng)腎臟實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重影響腎功能時(shí)，血肌酐與內(nèi)生肌酐清除率均將上升。③貧血：在雙腎積水腎功能減退時(shí)出現(xiàn)。

　　(四)X線檢查①尿路平片：顯示一增大的腎影，如尿路出現(xiàn)鈣化影提示腎輸尿管有結(jié)石造成梗阻。②靜脈腎盂造影：除腎功能已嚴(yán)重?fù)p害一般均可提供較詳盡的資料，從中可了解梗阻的部位及原因;腎盂、腎盞與輸尿管擴(kuò)張的程度;從腎積水腎皮質(zhì)的厚度與其顯影的密度大致可估計(jì)腎臟的功能。如作大劑量靜脈腎盂造影并同時(shí)電視錄相與電影可動(dòng)態(tài)觀察腎，輸尿管的蠕動(dòng)功能，以分辨其為機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻。并可對(duì)兩側(cè)的蠕動(dòng)功能加以比較。③逆行腎盂造影：對(duì)腎功能不佳，靜脈尿路造影顯示不佳者可作逆行造影以了解梗阻部位、病因及梗阻程度，但必須警惕逆行插管造影時(shí)將細(xì)菌帶入積水的腎臟引起膿腎，或是由于插管及造影劑的刺激使梗阻部位的粘膜水腫，加重了梗阻的程度從不完全變成完全。④經(jīng)皮穿刺腎輸尿管造影：對(duì)于靜脈造影顯影不理想，逆行造影失敗或不宜作逆行造影者，可經(jīng)腰部在B超引導(dǎo)下定位穿刺積水的腎臟順行造影，以了解梗阻部位與程度，對(duì)梗阻近端輸尿管與腎盂的情況，并可同對(duì)采集的尿液作細(xì)胞學(xué)檢查及培養(yǎng)，也可留置導(dǎo)管作尿液引流。⑤血管造影：凡懷疑梗阻與血管畸形病變有關(guān)的患者，按需要可作腎血管、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈或腎靜脈造影，以了解梗阻原因與血管的關(guān)系。從血管造影中還可了解腎臟的血供、腎皮質(zhì)的厚度等資料。⑥膀胱尿道造影：對(duì)雙側(cè)腎輸尿管積水患者作此造影可了解是否有膀胱輸尿管逆流及神經(jīng)病原膀胱等病變。

　　(五)超聲檢查：可了解腎、輸尿管積水的程度，腎實(shí)質(zhì)萎縮程度，也可初步探測梗阻的部位與原因，并可指導(dǎo)作穿刺造影。

　　(六)放射性核素檢查：①放射性核素腎圖：在梗阻性腎圖其血管相與分泌相有一定程度壓抑，這與梗阻的嚴(yán)重程度及梗阻時(shí)間有關(guān)，主要表現(xiàn)為排泄相下降遲緩。腎圖有助于估計(jì)雙腎功能及梗阻程度的差別，但不能作定量分析。②131Ⅰ掃描γ照相揭示核素?cái)z入差：放射性核素經(jīng)過腎皮質(zhì)的緩慢傳送在腎盂中有閃爍積聚。

　　(七)CT：可了解梗阻的部位，有助于對(duì)梗阻病因的探測，能清晰顯示腎、輸尿管的擴(kuò)張程度及腎皮質(zhì)的厚度。并可同時(shí)作兩側(cè)的結(jié)構(gòu)與功能的比較。

　　(八)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡檢查

　　可作梗阻部位腔內(nèi)觀察，并可經(jīng)此作活檢及擴(kuò)張、切開、插管等治療，也可經(jīng)此作腎造瘺。

　　(九)膀胱鏡檢查

　　可直接觀察雙側(cè)輸尿管開口及插管分側(cè)收集尿液進(jìn)行腎功能化驗(yàn)、尿素的定量分析、酚磺酞或靛胭脂的比色試驗(yàn)，并可從尿量推測腎盂容量經(jīng)插管作逆行造影。

　　(十)腎盂內(nèi)壓測量

　　經(jīng)皮腎穿刺插管(>F18)同時(shí)自尿道內(nèi)插一F12～14導(dǎo)尿管留置于膀胱，保持開放以引流膀胱內(nèi)液體，用生理鹽水或造影劑以10m1/min的流速注入腎盂，直到液體充滿上尿路和注入腎盂及膀胱流出的速度(均為10ml/min)相等時(shí)，經(jīng)腎盂的Y型接管連接測壓管記錄腎盂內(nèi)壓(腎盂絕對(duì)壓力)。同時(shí)由導(dǎo)尿管測出膀胱壓力，將腎盂絕對(duì)壓力扣除腹腔壓力(膀胱壓力)即為相對(duì)壓力，正常為1.18～1.47kpa(12～15cm)H2O，>1.47kpa(15cmH2O)提示有輕度梗阻：>2.16kpa(22cmH2O)示有中度梗阻，>3.92kpa(40cmH2O)為嚴(yán)重梗阻。

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