二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者血壓較高，有急性左心功能不全，治療首選硝普鈉擴(kuò)血管。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為急性左心衰，伴血壓高，硝普鈉為動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑能迅速擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，糾正心衰。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心衰的治療：目前主要是淤血的癥狀比較重，心率不快，考慮使用利尿劑更合適。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者風(fēng)心病5年，經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，超聲心動(dòng)圖檢查示二尖瓣中度狹窄，考慮左心衰的可能性大

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者有明顯的哮喘癥狀，但尚不能辨別是心源性哮喘還是支氣管哮喘，這種情況下，可靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，雙肺底濕啰音，為左心衰典型的臨床表現(xiàn)。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者心界向左下擴(kuò)大，為左心室肥大的表現(xiàn)，沒有右心室肥大的體征(右心室肥大心界應(yīng)向左擴(kuò)大)，不能診斷為肺源性心臟病 (多為右心衰)從題干上來看，很難看出是COPD急性加重期還是左心衰引起的肺水腫。氨茶堿能夠同時(shí)用于COPD喘息型和心源性哮喘，故可選用氨茶堿以緩解哮喘癥狀。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 低分子右旋糖酐可以擴(kuò)充血容量，增加心臟負(fù)荷，所以不宜使用。地高辛在此處是用于房顫的治療。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)題中患者的臨床表現(xiàn)，可以判斷患者并發(fā)急性左心衰竭，首選藥物為洋地黃類強(qiáng)心藥，因此選擇毛花苷C。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片劑0.25mg/片，7天后達(dá)穩(wěn)態(tài)，這是目前推薦的維持量給藥法。考慮該患者劑量不夠，故可選A。

　　下列情況可考慮復(fù)律：①基本病因去除后房顫持續(xù)存在，如甲狀腺功能亢進(jìn)、二尖瓣病變手術(shù)后;②由于房顫的出現(xiàn)使心力衰竭加重而用洋地黃類制劑療效欠佳者;③有動(dòng)脈栓塞史者;④房顫持續(xù)一年以內(nèi)，心臟擴(kuò)大并不顯著且無嚴(yán)重心臟病損者;⑤房顫伴肥厚型心肌病者。

　　下列情況不宜復(fù)律：①房顫持續(xù)一年以上，且病因未去除者;②房顫伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，且左房巨大者;③房顫心室率緩慢者(非藥物影響);④合并病竇綜合征的陣發(fā)性房顫;⑤復(fù)律后難以維持竇性心律者。

　　所以，該患者不應(yīng)用直流電同步電復(fù)律。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)題中患者的臨床表現(xiàn)，可以判斷患者并發(fā)急性左心衰竭，首選藥物為洋地黃類強(qiáng)心藥，因此選擇毛花苷C。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片劑0.25mg/片，7天后達(dá)穩(wěn)態(tài)，這是目前推薦的維持量給藥法。考慮該患者劑量不夠，故可選A。

　　下列情況可考慮復(fù)律：①基本病因去除后房顫持續(xù)存在，如甲狀腺功能亢進(jìn)、二尖瓣病變手術(shù)后;②由于房顫的出現(xiàn)使心力衰竭加重而用洋地黃類制劑療效欠佳者;③有動(dòng)脈栓塞史者;④房顫持續(xù)一年以內(nèi)，心臟擴(kuò)大并不顯著且無嚴(yán)重心臟病損者;⑤房顫伴肥厚型心肌病者。

　　下列情況不宜復(fù)律：①房顫持續(xù)一年以上，且病因未去除者;②房顫伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，且左房巨大者;③房顫心室率緩慢者(非藥物影響);④合并病竇綜合征的陣發(fā)性房顫;⑤復(fù)律后難以維持竇性心律者。

　　所以，該患者不應(yīng)用直流電同步電復(fù)律。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 利多卡因與苯妥英鈉都可以用于強(qiáng)心甙藥物中毒的對癥治療，但是，利多卡因?qū)τ诟喂Σ涣疾∪遂o脈注射過快可以出現(xiàn)嗜睡或激動(dòng)不安、感覺異常等不良反應(yīng)，而題中患者肝臟腫大，所以從用藥安全的角度考慮本題最妥當(dāng)?shù)拇鸢笧镃。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 毒性反應(yīng)有：1.消化道癥狀：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔血、屬中樞性。尤其在應(yīng)用洋地黃后曾有一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)者。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等。3.心臟毒性表現(xiàn)：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，常見的有：室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界處逸搏心律和非陣發(fā)性交界處心動(dòng)過速伴房室分離;洋地黃中毒還可表現(xiàn)為心力衰竭的加重。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者心衰癥狀控制，出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速伴室性早搏考慮是洋地黃中毒導(dǎo)致的，需要停用洋地黃藥物，應(yīng)用苯妥英鈉。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 活動(dòng)后心悸、氣短，夜間不能平臥，提示存在有心功能不全，需要做超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導(dǎo)致頑固性心力衰竭的可能病因，并設(shè)法糾正。導(dǎo)致頑固性心力衰竭的可能病因包括:風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、洋地黃過量、反復(fù)肺栓塞、合并感染、大量飲酒、是否同時(shí)接受了有水鈉潴留作用的藥物(如皮質(zhì)激素等)和(或)負(fù)性肌力作用的藥物(如鈣通道阻滯劑、某些抗心律失常藥)。在對因治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)調(diào)整抗心力衰竭治療，并加強(qiáng)利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的聯(lián)合應(yīng)用。必要時(shí)可使用血液超濾治療頑固性水腫。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有雙肺濕羅音，說明有急性左心衰竭。患者有頸靜脈怒張、肝腫大、雙下肢水腫，說明有右心衰竭。故目前患者應(yīng)診斷為全心衰竭。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者活動(dòng)后心悸氣急，體循環(huán)淤血征(肝大、腹水、下肢水腫)，可診斷為右心衰竭。

　　20、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 左心衰竭的病理變化為肺循環(huán)淤血、肺水腫和組織灌注不足。右心衰竭的病理變化為體靜脈回流受阻，器官淤血。全心衰竭的病理變化為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，同時(shí)表現(xiàn)出雙側(cè)心力衰竭的特點(diǎn)。

　　21、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者有慢性二尖瓣狹窄病史，該病由于二尖瓣狹窄，左房壓見漸升高，首先發(fā)生左房衰竭，進(jìn)而肺淤血，肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右心衰竭，單純二尖瓣狹窄不發(fā)生左室衰竭。該患者僅1周咳嗽、咳痰、高枕臥位、肺底濕啰音，系左房衰竭致肺淤血的表現(xiàn)，肝大伴壓痛、下肢水腫系右心衰竭致體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，故此患者為全心衰竭。

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者為急性心肌梗死，應(yīng)行Killip分級，患者雙肺底少量濕羅音，說明啰音范圍<1/2肺野，應(yīng)診斷為Killip分級Ⅱ級。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 按目前通用的美國心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，該患者雖然心臟已擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)減低，但目前僅在快速行走或上樓后出現(xiàn)癥狀，仍屬于體力活動(dòng)輕度受限。心功能診斷以Ⅱ級較為合理。

　　24、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級適用于慢性單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級。

　�、窦墸夯颊哂行呐K病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

　�、蚣墸夯颊哂行呐K病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

　　Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

　�、艏墸夯颊哂行呐K病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性左心力衰竭常由前面提到的誘因?qū)е录毙约又�。常見的病因有�?/P>

　　1.急性冠脈綜合征(ACS)。

　　2.急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂和心臟壓塞。

　　3.急性肺栓塞。

　　4.高血壓危象。

　　5.心肌炎。

　　6.快速性心律失常和嚴(yán)重心動(dòng)過緩/傳導(dǎo)阻滯。

　　7.其他。

　　26、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 陳舊性廣泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性，活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短2年，近1周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。體檢：端坐呼吸，BP 160/90mmHg，P 120/分。P2亢進(jìn)，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙肺散在哮鳴音。急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.1mV。血清肌鈣蛋白正常可排除再發(fā)急性心肌梗死。無氣道梗阻、肺動(dòng)脈栓塞、支氣管哮喘的相關(guān)病史和提示。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 β受體阻滯劑因其負(fù)性肌力作用，僅用于慢性心衰的治療，禁用于急性心衰。本例突發(fā)氣急，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺濕啰音，應(yīng)考慮急性左心衰竭。

　　28、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嚴(yán)重高血壓導(dǎo)致急性心衰肺水腫發(fā)作時(shí)，降壓、擴(kuò)張動(dòng)靜脈、強(qiáng)心、利尿是較好的治療方案。

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