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2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試第二試沖刺試題(3)

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第 1 頁:試題
第 2 頁:答案

  一、A1

  1、

  【正確答案】 A

  【答案解析】 非手術(shù)療法

  一般適合于結(jié)石直徑小于0.6厘米、周邊光滑、無明顯尿流梗阻及感染者,對(duì)某些臨床上不引起癥狀的腎內(nèi)較大鹿角形結(jié)石,亦可暫行非手術(shù)處理,故A的描述是錯(cuò)的。非手術(shù)治療一般指水化療法,食物療法,藥物療法,對(duì)癥治療(抗感染、止痛)。

  雙側(cè)上尿路結(jié)石治療 應(yīng)比較雙側(cè)梗阻程度、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能及處理結(jié)石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及結(jié)石較易處理的一側(cè)。

  雙側(cè)輸尿管結(jié)石:一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。

  一側(cè)腎結(jié)石并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石,先處理輸尿管結(jié)石。

  雙側(cè)腎結(jié)石:應(yīng)先處理易于取出結(jié)石且安全的一側(cè)。若腎功能極差,梗阻嚴(yán)重、全身情況 差,應(yīng)先行腎造痿引流尿液,改善和恢復(fù)腎功能,待情況好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。

  雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石致急性完全性梗阻無尿時(shí),在明確診斷后,若全身情況允許,應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。如病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù),可試行輸尿管插管,通過結(jié)石部位后留置導(dǎo)管引流尿液;不能通過結(jié)石部位時(shí),則改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。

  2、

  【正確答案】 B

  【答案解析】 血尿

  1、無痛性血尿:要警惕泌尿系腫瘤,

  2、活動(dòng)后血尿:活動(dòng)后上尿路的小結(jié)石可進(jìn)入或通過輸尿管,引起梗阻或一過性梗阻,結(jié)石損傷管壁粘膜引起出血。故本題選B。

  3、排除假性血尿:陰道或直腸血污染,藥物或食物所致的紅色尿。

  4、血尿與血紅蛋白尿相鑒別:血紅蛋白尿由溶血引起,顯微鏡檢查無紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞。

  5、鑒別腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿:用相差顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài),變形紅細(xì)胞系腎小球性血尿,正常形態(tài)紅細(xì)胞系非腎小球源性血尿。

  6、尿三杯試驗(yàn):如第一杯(即前段,初期血尿)含血液,表示病變位于尿道;如第三杯(即后段,終末血尿)含血液,表示病變?cè)诎螂最i部和三角區(qū)或后尿道;如三杯尿中均有血液表示病變?cè)诎螂滓陨稀?/P>

  7、血尿伴腎絞痛見于泌尿系結(jié)石;伴膀胱刺激癥見于尿路感染;伴水腫、高血壓見于腎小球腎炎;伴腎腫塊見于腫瘤或多囊腎;伴皮膚粘膜出血見于血液病,感染性疾病及其他全身性疾病;伴乳糜尿見于絲蟲病。、

  3、

  【正確答案】 B

  【答案解析】 腎結(jié)石的患者大多沒有癥狀,除非腎結(jié)石從腎臟掉落到輸尿管造成輸尿管的尿液阻塞。常見的癥狀有腰腹部絞痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、腹脹、血尿等。如果合并尿路感染,也可能出現(xiàn)畏寒發(fā)熱等現(xiàn)象。急性腎絞痛常使患者疼痛難忍。有時(shí)候患者無疼痛感,只有血尿或者血量極微,肉眼看不出來。

  4、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 大多數(shù)上尿路結(jié)石使用體外沖擊波碎石法,最適宜小于2cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻(輸尿管狹窄即為梗阻因素,故選E)、妊娠、出血疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等,或因過于肥胖不能聚焦,嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者,均不宜使用。重負(fù)碎石治療應(yīng)間隔7天以上。結(jié)石體積過大常需多次碎石。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi),可形成“石街”,會(huì)出現(xiàn)疼痛、感染和腎功能受損等并發(fā)癥。復(fù)雜性上尿路結(jié)石需聯(lián)合其他治療方法,如內(nèi)鏡及開放性手術(shù)等。

  5、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 本題選D。題目的關(guān)鍵在于結(jié)石的大小。

  右腎結(jié)石0.6cm,大小光滑 說明患者結(jié)石比較小,而且光滑,不容易嵌頓,可以自行排出,因此可以選非手術(shù)治療。

  而套石術(shù):輸尿管中下段結(jié)石直徑小于0.6厘米,可試行經(jīng)膀胱鏡用特制的套籃或?qū)Ч芴兹。腎鏡取石主要用于治療一些復(fù)雜性的腎結(jié)石,如鹿角形結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。所以考慮這里不用。

  體外沖擊波治療(ESWL) 適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。

  經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)適用于≥2cm 的腎盂結(jié)石,部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。

  輸尿管鏡取石或碎石術(shù)(URL)適用于中、下段輸尿管結(jié)石、平片不顯影結(jié)石。

  腹腔鏡輸尿管取石術(shù) 適用于輸尿管結(jié)石>2cm;或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。

  開放手術(shù) 在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時(shí),可采用開放手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度、患腎功能等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂或腎竇切開取石術(shù)、 腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)。

  6、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 A.腎盂結(jié)石功能尚好B.腎盞結(jié)石 C.腎下極多發(fā)結(jié)石D.鹿角形結(jié)石合并腎積水,在腎功能未完全喪失前,均不考慮手術(shù)切除.

  7、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 下盞多發(fā)性結(jié)石并明顯擴(kuò)張,提示涉及到多個(gè)腎盂,每個(gè)都切開損傷一樣很大。一般是腎部分切除術(shù)。

  8、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 由于尿酸鹽結(jié)石中不含有鈣,故尿酸鹽結(jié)石不顯影,其余結(jié)石均可顯影。

  9、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 選E。別嘌呤醇通過抑制人體內(nèi)合成尿酸的酶的活性,使尿酸生成減少。

  草酸鹽結(jié)石患者可口服VitB6,以減少草酸鹽排出,而不是增加其溶解,A錯(cuò);

  口服氧化鎂以增加尿中草酸鹽溶解度,B錯(cuò);

  堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀,酸化尿液以利于磷酸鹽的溶解,C錯(cuò);

  草酸鹽結(jié)石的患者應(yīng)限濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等的攝入,因?yàn)檫@些含草酸高,D錯(cuò)。

  10、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 形成尿結(jié)石因素包括形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加;尿PH改變;尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少;尿量減少;尿路梗阻;感染,服用乙酰唑胺、維生素D、維生素C等因素。多飲水會(huì)減少結(jié)石形成的可能。

  11、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 A:易形成重碳酸鹽;B:促進(jìn)鈣吸收;C:能增加草酸鹽生成;D:產(chǎn)生高尿酸血癥。

  喹諾酮類對(duì)結(jié)石形成無影響,正確答案為E。

  12、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 尿路結(jié)石引起泌尿道損傷、梗阻、感染的病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)感染和梗阻程度有關(guān),與結(jié)石性質(zhì)無關(guān)。

  13、

  【正確答案】 B

  【答案解析】 結(jié)石不發(fā)生感染時(shí),不會(huì)引起膿尿;尿頻、尿痛為尿路感染時(shí)的尿路刺激征,上尿路結(jié)石時(shí)可以出現(xiàn),但不是典型表現(xiàn)。故B是正確的。

  14、

  【正確答案】 B

  【答案解析】 結(jié)石出現(xiàn)疼痛與結(jié)石大小并無太大關(guān)系,大結(jié)石不一定誘發(fā)疼痛,小結(jié)石也未必?zé)o痛感。結(jié)石較大,活動(dòng)幅度不大,并沒有那么容易引發(fā)疼痛。小結(jié)石活動(dòng)范圍大,容易引起尿路的痙攣或輸尿管的梗阻而出現(xiàn)腎絞痛或腰部脹痛。故選B。

  上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn):以疼痛、血尿?yàn)橹饕Y狀。疼痛性質(zhì)可輕可重。結(jié)石移動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛,向下腹、會(huì)陰和睪丸放射,常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛的膀胱刺激癥狀。血尿以鏡下血尿?yàn)橹。結(jié)石引起梗阻所致腎積水時(shí)可出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。結(jié)石合并感染時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。有時(shí)結(jié)石可無任何癥狀。

  15、

  【正確答案】 A

  【答案解析】 內(nèi)鏡治療:結(jié)石<2~3cm者,通過膀胱鏡應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石,并將結(jié)石取出,故選A。

  較大結(jié)石需采用液電、超聲、激光或氣壓彈道碎石。

  恥骨上膀胱切開取石:小兒、結(jié)石過大或過硬,合并膀胱嚴(yán)重感染及有膀胱憩室時(shí),應(yīng)行膀胱切開取石。

  16、

  【正確答案】 B

  【答案解析】 恥骨上膀胱切開取石:小兒、結(jié)石過大或過硬,合并膀胱嚴(yán)重感染及有膀胱憩室時(shí),應(yīng)行膀胱切開取石;颊呓Y(jié)石直徑4.5cm,結(jié)石過大合并感染,故選B。

  內(nèi)鏡治療:結(jié)石<2~3cm者,通過膀胱鏡應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石,并將結(jié)石取出。

  較大結(jié)石需采用液電、超聲、激光或氣壓彈道碎石。

  17、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 膀胱結(jié)石的診斷相對(duì)比較復(fù)雜,在診斷上,一般都必須配合X光檢查,并以膀胱鏡檢查來確定診斷。

  18、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷,改變排尿姿勢(shì)后,能使疼痛緩解。

  19、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 1.膀胱區(qū)攝X線平片多能顯示結(jié)石陰影。

  2.膀胱鏡檢查是診斷膀胱結(jié)石最可靠的方法。

  3.B超檢查可探及膀胱內(nèi)結(jié)石聲影。

  4.較大的膀胱結(jié)石可通過直腸指檢發(fā)現(xiàn)。

  結(jié)石不采用CT檢查,選E。

  20、

  【正確答案】 B

  【答案解析】 膀胱結(jié)石主要癥狀是疼痛和血尿,請(qǐng)記住該知識(shí)點(diǎn)。

  21、

  【正確答案】 B

  【答案解析】 教材及指南中這樣描述:在堿性尿中以易形成磷酸鎂銨結(jié)及磷酸鹽沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶,所以本題選擇的是B磷酸鹽結(jié)石。

  建議掌握知識(shí)點(diǎn)即可,不必深糾原因。

  二、A2

  1、

  【正確答案】 B

  【答案解析】 體外沖擊波碎石的適應(yīng)證:適用于直徑≤2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石。

  2、

  【正確答案】 C

  【答案解析】 輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)癥:中上段輸尿管結(jié)石。輸尿管成形術(shù),適應(yīng)癥:腎盂輸尿管交界處梗阻、狹窄。

  分析,此患者中年男性,右腎中度積水,腹部平片可見右中段輸尿管結(jié)石1.2cm,結(jié)石下輸尿管有狹窄(故行右輸尿管切開取石),行右腎穿刺造影輸尿管上段擴(kuò)張2cm,故給與輸尿管成形。選C。

  3、

  【正確答案】 A

  【答案解析】 體外沖擊波治療(ESWL) 適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。

  非手術(shù)治療 結(jié)石<0. 6cm,光滑,無梗阻及感染。

  4、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 體外沖擊波碎石適用于腎、輸尿管上段結(jié)石,腎、輸尿管上段≤2.0cm的結(jié)石,具有正常的腎功能,碎石成功率可達(dá)90%以上。

  非手術(shù)治療 結(jié)石<0. 6cm,光滑,無梗阻及感染。

  5、

  【正確答案】 C

  【答案解析】 本題選C。

  題中患者出現(xiàn)尿閉,首先解除尿路梗阻,選C膀胱鏡下輸尿管插管緩解腎功引流尿液。

  1、一側(cè)輸尿管結(jié)石合并對(duì)側(cè)腎結(jié)石時(shí),首先處理輸尿管結(jié)石,因其對(duì)腎功能影響較大。

  2、雙側(cè)均為輸尿管結(jié)石時(shí),如果總腎功能正常,應(yīng)當(dāng)首先處理腎功能較差一側(cè)的結(jié)石,盡早解除梗阻,挽救腎功能;如果總腎功能較差,應(yīng)先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石,亦可同時(shí)做對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺,目的在于運(yùn)用有限的殘存腎功能來糾正氮質(zhì)血癥、改善全身狀況以挽救病人生命。

  3、雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客情況相似時(shí),應(yīng)先處理主觀癥狀較重的或技術(shù)上容易處理的一側(cè),如果病人全身?xiàng)l件許可,亦可將雙側(cè)結(jié)石同時(shí)處理。

  6、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 此題考慮患者有結(jié)石:腹部平片右輸尿管上段有陰影0.8㎝,且已經(jīng)出現(xiàn)了腎臟的輕度積水。所以考慮應(yīng)該體外震波碎石,但是碎石前應(yīng)該先解痙止痛,緩解患者的臨床癥狀。

  體外沖擊波治療(ESWL) 適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。

  非手術(shù)治療 結(jié)石<0. 6cm,光滑,無梗阻及感染。

  7、

  【正確答案】 C

  【答案解析】 本題選C。

  ESWL:現(xiàn)已成為治療腎與輸尿管結(jié)石的首選方法。體外沖擊波治療(ESWL):適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。絕對(duì)禁忌癥是妊娠婦女;相對(duì)禁忌證是結(jié)石遠(yuǎn)端尿路狹窄、凝血功能障礙、少尿性器質(zhì)性腎衰、急性尿路感染、嚴(yán)重心律失常和結(jié)石體體積過大。

  腎結(jié)石的手術(shù)方式:根據(jù)結(jié)石大小、形狀和部位不同,常用的有以下幾種手術(shù)方式:

  1.腎盂或腎竇切開取石術(shù):切開腎盂、取出結(jié)石,鹿角狀結(jié)石或腎盞結(jié)石,有時(shí)須作腎竇內(nèi)腎盂腎盞切開取石。

  2.腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù):腎結(jié)石較大,不能經(jīng)腎竇切開取石者,需切開腎實(shí)質(zhì)取石。

  3.腎部分切除術(shù):適用于腎一極多發(fā)性結(jié)石(多在腎下極),或位于擴(kuò)張而引流不暢的腎盞內(nèi),可將腎一極或腎盞連同結(jié)石一并切除。

  4.腎切除術(shù):一側(cè)腎結(jié)石并有嚴(yán)重腎積水或腎積膿,已使腎功能嚴(yán)重受損或喪失功能,而對(duì)側(cè)腎功能良好者,可行切除患腎。

  5.輸尿管切開取石術(shù):輸尿管結(jié)石直徑大于1厘米或結(jié)石嵌頓引起尿流梗阻或感染,經(jīng)非手術(shù)療法無效者可行輸尿管切開取石術(shù)。

  6.套石術(shù):輸尿管中下段結(jié)石直徑小于0.6厘米,可試行經(jīng)膀胱鏡用特制的套籃或?qū)Ч芴兹 ?/P>

  8、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 患者尿路結(jié)石遠(yuǎn)端存在有梗阻,故不選C;颊叱薪Y(jié)石外,有右側(cè)腎盂輸尿管交界處狹窄的并發(fā)癥,所以針對(duì)狹窄需要做腎盂輸尿管成形。

  體外沖擊波治療(ESWL) 適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。且結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦 血管病、急性尿路感染等應(yīng)為碎石禁忌證。

  開放手術(shù) 在無條件進(jìn)行體外沖擊波碎石治療方法時(shí),可采用開放手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度、患腎功能等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂或腎竇切開取石術(shù)、 腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)等。

  9、

  【正確答案】 C

  【答案解析】 應(yīng)先行右腎造瘺術(shù),引流右腎積水,待右側(cè)腎功能改善后,再行左側(cè)腎切除。若直接切除左腎,則病人腎功能不能代償而死亡。

  10、

  【正確答案】 A

  【答案解析】 本題選A;颊吣壳坝屑毙阅蚵犯腥,且結(jié)石有3.0cm,不能行體外震波碎石(6~20mm)。因有腎積膿,提示為復(fù)雜性腎結(jié)石,考慮手術(shù)治療。腎圖右腎功嚴(yán)重受損,考慮手術(shù)切除(其適應(yīng)證是結(jié)石并發(fā)無功能腎者)。

  如沒有感染,可考慮經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

  11、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 據(jù)膀胱刺激癥狀首先考慮為泌尿系病變,右下腹深壓痛,右腰部輕叩痛。尿常規(guī)紅細(xì)胞(++),白細(xì)胞(+)。腎圖檢查:右側(cè)呈梗阻型曲線的臨床表現(xiàn)可確定為E。

  12、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 據(jù)腎絞痛和鏡下血尿可確定診斷。

  13、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 答案選擇E。

  體外沖擊波治療(ESWL):適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。

  對(duì)于腎結(jié)核原則上主要還是通過抗結(jié)核藥物控制病情,再處理并發(fā)癥。

  14、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 在堿性尿液中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀,氯化銨是酸化尿液,有利于預(yù)防磷酸鹽結(jié)石的生長。

  補(bǔ)充:在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶,此時(shí)應(yīng)堿化尿液。

  15、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 輸尿管膀胱壁間段最為狹小,結(jié)石容易停留。由于輸尿管下段的肌肉和膀胱三角區(qū)相連,并且直接附著于后尿道,故常伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛的特有癥狀,所以選D。

  在不影響尿流通過的較大結(jié)石,可僅有隱痛,血尿也輕。在孤立腎的輸尿管結(jié)石阻塞或雙側(cè)輸尿管阻塞,或一側(cè)輸尿管結(jié)石阻塞使對(duì)側(cè)發(fā)生反射性無尿等情況,都可發(fā)生急性無尿,甚至腎功能不全。

  在輸尿管中、上段部位的結(jié)石嵌頓堵塞或結(jié)石在下移過程中,常引起典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。常伴有惡心、嘔吐,有時(shí)血尿?yàn)槿庋劭梢姟?/P>

  16、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 輸尿管結(jié)石,常引起典型的患側(cè)腎絞痛和鏡下血尿,疼痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射,常伴有惡心、嘔吐。

  17、

  【正確答案】 C

  【答案解析】 結(jié)石小于2~3cm者,通過膀胱鏡應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石,并將結(jié)石取出。較大結(jié)石需采用液電、超聲、激光或氣壓彈道碎石。

  膀胱切開取石:小兒、結(jié)石過大或過硬,合并膀胱嚴(yán)重感染及有膀胱憩室時(shí),應(yīng)行膀胱切開取石。

  但是該患者為2枚結(jié)石,加在一起則較大,故應(yīng)行膀胱切開取石。

  18、

  【正確答案】 E

  【答案解析】 膀胱刺激癥狀主要見于泌尿系統(tǒng)炎癥,膀胱結(jié)石的主要癥狀是尿流中斷,改變體位后好轉(zhuǎn)所以,本題選E。

  19、

  【正確答案】 D

  【答案解析】 膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷,改變排尿姿勢(shì)后,能使疼痛緩解。

 

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