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答案與分析
1.[答案]B
[考點(diǎn)]甲亢的病因
[分析]引起甲亢的病因很多,其中最多見的是Graves病,而其余四種均相對少見。
2.[答案]C
[考點(diǎn)]Graves病的體征
[分析]Graves病是一種最常見的甲狀腺性甲亢,又稱彌漫性毒性甲狀腺腫,題中的五個(gè)選項(xiàng)均為Graves病的體征,但最重要的體征是彌漫性甲狀腺腫大伴血管雜音。
3.[答案]A
[考點(diǎn)]妊娠甲亢的診斷
[分析]血總T4是指T4與蛋白結(jié)合的總量,受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)等結(jié)合蛋白量和結(jié)合力變化的影響,而TBG又受妊娠等的影響而升高,血總T3濃度的變化常與血總T4的改變平行,故診斷妊娠甲亢時(shí)血總T3、T4升高對診斷無幫助,其余四項(xiàng)均有幫助。
4.[答案]B
[考點(diǎn)]妊娠期甲亢的治療
[分析]妊娠期甲亢的治療原則是在妊娠期及產(chǎn)后在力爭對母親及胎兒無影響的條件下,使甲狀腺功能恢復(fù)正常。自妊娠12~14周起,胎兒甲狀腺有聚碘功能,因此禁用放射性碘治療;心得安可使子宮持續(xù)收縮而引起胎盤和胎兒發(fā)育不良,應(yīng)慎用或不用;妊娠期一般不宜做甲狀腺次全切除。故妊娠期甲亢主要選擇內(nèi)科藥物治療,首選丙基硫氧嘧啶,藥物劑量不宜過大,且產(chǎn)后不宜哺乳。
5.[答案]A
[考點(diǎn)]藥物治療甲亢的適應(yīng)證
[分析]口服藥治療甲亢的適應(yīng)證是病情輕,甲狀腺呈輕至中度腫大,年齡一般在20歲以下,所以答案是A,而C、D和E常是手術(shù)的適應(yīng)證。
6.[答案]A
[考點(diǎn)]甲亢的治療
[分析]復(fù)方碘溶液僅用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象時(shí),碘能阻止甲狀腺激素的釋放和合成,但作用是暫時(shí)的,超過3~4周以后碘逸脫后甲亢癥狀會加重,并影響抗甲狀腺藥物的療效。因此答案是A,而其余情況均不適宜用復(fù)方碘液治療。
7.[答案]E
[考點(diǎn)]硫脲類藥物治療甲亢的副作用
[分析]硫脲類抗甲狀腺藥物可以有效地抑制甲狀腺激素合成,控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥。藥物的副反應(yīng)是約有5%病人發(fā)生藥疹、1%的病人出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或缺乏,還有少數(shù)病人出現(xiàn)肝酶升高和黃疸,中性粒細(xì)胞缺乏是嚴(yán)重副反應(yīng)。血中中性粒細(xì)胞<1.5×109/L時(shí)需停藥處理。
8.[答案]E
[考點(diǎn)]甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)
[分析]甲狀腺危象屬甲亢惡化時(shí)的嚴(yán)重表現(xiàn),題中所列五項(xiàng)除白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞常升高,而不是減低外,其余四項(xiàng)均是甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)。
9.[答案]A
[考點(diǎn)]甲亢危象的治療
[分析]甲亢危象的治療,最理想的方案是丙基硫氧嘧啶十碘劑+心得安+強(qiáng)的松,其中丙基硫氧嘧啶可抑制T3、T4的合成和抑制T4轉(zhuǎn)化為T3,碘劑能抑制T3、T4的釋放,心得安能降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng),強(qiáng)的松有拮抗應(yīng)激的作用,因此四種藥物同時(shí)應(yīng)用是最理想的治療,而其他幾組治療組合均不夠理想。
10.[答案]B
[考點(diǎn)]Graves病患者藥物治療的停藥指標(biāo)
[分析]Graves病患者TRAb陽性率最高可達(dá)95%,對本病不但有診斷意義,而且對判斷病情活動、復(fù)發(fā)等均有價(jià)值,還可作為治療停藥的重要指標(biāo)。甲狀腺功能亢進(jìn)患者甲狀腺激素水平明顯升高,TSH受到反饋抑制,不受TRH的調(diào)控。當(dāng)血清甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后,TSH能被TRH興奮,因此也能夠作為停藥指征。
11.[答案]B
[考點(diǎn)]自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤的輔助檢查
[分析]甲狀腺能攝取和濃聚碘,當(dāng)甲狀腺有自主性功能亢進(jìn)性腺瘤時(shí),由于負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用,腺瘤周圍的甲狀腺組織的功能被抑制,其攝取和濃聚碘的功能也被抑制,因而在放射性核素掃描時(shí),這個(gè)腺瘤充分地?cái)z取和濃聚放射性核素標(biāo)記的碘而腺瘤周圍的甲狀腺組織不攝取這些碘,在掃描圖上可顯示瘤體的大小、成分。B超、CT和MRI檢查主要從形態(tài)上證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的存在,不能明確結(jié)節(jié)的功能,血T3、T4水平可從總體上了解甲狀腺功能,不能區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)是否功能自主性亢進(jìn)。
12.[答案]A
[考點(diǎn)]原發(fā)性甲減的病因
[分析]先天性甲狀腺功能減低癥系由于甲狀腺激素合成不足所造成,分為散發(fā)性和地方性。最主要的原因是甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全。
13.[答案]A
[考點(diǎn)]原發(fā)性與繼發(fā)性甲減的鑒別
[分析]原發(fā)性甲狀腺功能減低時(shí),病變在甲狀腺,血中甲狀腺激素水平低下,經(jīng)負(fù)反饋調(diào)節(jié),垂體TSH分泌增多;繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥,是垂體或下丘腦的病變,原發(fā)的TSH(或TRH)分泌減少,表現(xiàn)為血中TSH與甲狀腺激素均減少。
14.[答案]C
[考點(diǎn)]先天性甲減的治療
[分析]不論任何原因造成的甲狀腺功能減低癥,都需要甲狀腺素治療。藥物應(yīng)從小劑量開始,每1~2周增加1次劑量,直至臨床癥狀改善、血清T4和TSH正常,即作為維持量使用。一般在出生后1~2個(gè)月即開始治療者,不致遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害,因此治療時(shí)間愈早愈好。先天性甲狀腺功能減低癥的治療中,錯誤的是甲狀腺素治療維持到青春期即停藥。必須終生替代治療,服用甲狀腺素。
15.[答案]E
[考點(diǎn)]甲狀腺腫的病因
[分析]當(dāng)體內(nèi)碘缺乏時(shí)血中甲狀腺素濃度降低,通過神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)途徑,使垂體前葉分泌多量的促甲狀腺激素,促使甲狀腺代償性腫大。由于甲狀腺素合成和分泌過程中某一環(huán)節(jié)的障礙而引起血中甲狀腺素減少,促使甲狀腺的腫大。當(dāng)人體對甲狀腺素需求增多時(shí)有時(shí)也可引起甲狀腺腫大。所以A、B、C、D均是對的。而長效甲狀腺刺激素是一種刺激甲狀腺的自身抗體,它的濃度增高與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān),不是單純性甲狀腺腫的病因。
16.[答案]D
[考點(diǎn)]甲亢術(shù)前的藥物準(zhǔn)備
[分析]甲亢術(shù)前的藥物準(zhǔn)備是用于降低基礎(chǔ)代謝的重要環(huán)節(jié)。一種方法是服用硫脲類藥物,癥狀基本控制后改服1~2周的碘劑,再進(jìn)行手術(shù)。另一種方法是開始即用碘劑,2~3周后甲亢癥狀基本控制,便可進(jìn)行手術(shù)。再有對碘劑或硫脲類藥物不能耐受或無效者,可單用普萘洛爾或與碘劑合用做術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用普萘洛爾4~7日,而不需服用更長時(shí)間。
17.[答案]C
[考點(diǎn)]甲狀腺危象的原因
[分析]甲亢術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象主要與術(shù)前準(zhǔn)備不充分,甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。
18.[答案]E
[考點(diǎn)]甲狀腺危象的預(yù)防
[分析]甲狀腺危象是甲亢的嚴(yán)重合并癥,為預(yù)防甲亢術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象,最關(guān)鍵的措施是術(shù)前使基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍。
19.[答案]E
[考點(diǎn)]甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證與禁忌證
[分析]甲亢手術(shù)治療的禁忌證為:①青少年患者;②癥狀較輕者;③老年病人或不能耐受手術(shù)者。題中其余幾項(xiàng)都是甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證。
20.[答案]C
[考點(diǎn)]甲狀腺大部切除術(shù)并發(fā)癥
[分析]手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)對病人危害較大和最需立即處理的問題是手術(shù)野出血和喉頭水腫,氣管塌陷,此時(shí)的主要表現(xiàn)是呼吸困難和窒息,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即敞開傷口除去積血,不能改善時(shí)應(yīng)即作氣管切開,因此應(yīng)選C。
21.[答案]E
[考點(diǎn)]甲狀腺腫瘤的檢查方法
[分析]針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查目前廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷,如為陽性結(jié)果,一般表示為甲狀腺惡性病變。如為陰性結(jié)果,則90%為良性,仍有10%的機(jī)會可能是惡性,需甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗(yàn)來協(xié)助判斷。B超能顯示囊腫、混合結(jié)節(jié)及實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)三種基本圖像,提供解剖信息,對鑒別良惡性特異性低。
22.[答案]D
[考點(diǎn)]甲狀腺癌的病理類型
[分析]甲狀腺癌的常見病理類型有:乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌,不包括鱗癌。
23.[答案]B
[考點(diǎn)]各型甲狀腺癌的治療原則
[分析]未分化癌的惡性度高,發(fā)展迅速,通常在發(fā)病的2~3個(gè)月后即出現(xiàn)壓迫癥狀或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,又因其無甲狀腺上皮細(xì)胞的功能,攝取放射性碘極少,對化療不敏感,故通常選用外放射治療。
24.[答案]C
[考點(diǎn)]甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷
[分析]甲狀腺惡性結(jié)節(jié)常為單發(fā),實(shí)性多見,發(fā)生在兒童時(shí)也多為惡性。甲狀腺核素掃描是輔助檢查手段之一,惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié),但囊性腫物等良性疾病亦可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié),所以冷結(jié)節(jié)并不意味著一定是惡性病變。
25.[答案]A
[考點(diǎn)]甲亢的治療
[分析]Graves病主要治療方法為抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和放射性核素131Ⅰ治療三種。此例是14歲的女學(xué)生,甲亢初治,首選治療是選用抗甲狀腺藥物。年齡25歲以下為放射性碘治療的禁忌證。海帶含有大量碘,大劑量碘可抑制甲狀腺激素和合成、減少甲狀腺充血,因而可迅速減輕甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀,使甲狀腺縮小、變硬。但這個(gè)作用是暫時(shí)的,3~4周后碘的這種作用漸漸消失,癥狀再現(xiàn),稱為碘作用“逸脫”。更主要是逸脫后甲狀腺中濃聚的大量碘和以后繼續(xù)服食的海帶中碘作為合成甲狀腺激素的原料,影響抗甲狀腺藥物的治療作用。此期間如果發(fā)生甲狀腺危象,用碘即已無效。因此Graves病應(yīng)忌食含碘食物和藥物。
26.[答案]D
[考點(diǎn)]甲亢的治療
[分析]該女性病人患Graves病用他巴唑治療有效,但停藥則復(fù)發(fā),該病人希望治療后懷孕,所以宜繼續(xù)用他巴唑,甲功正常后行甲狀腺大部切除手術(shù)的治療方案最好。而大劑量碘劑僅適用于甲狀腺危象及術(shù)前準(zhǔn)備;在甲狀腺大部切除術(shù)前均需先用口服抗甲狀腺藥物,不能直接行甲狀腺手術(shù),否則會引起甲狀腺危象;該病人想懷孕,而妊娠為131Ⅰ治療的禁忌證。
27.[答案]B
[考點(diǎn)]甲亢合并周期性癱瘓
[分析]甲亢患者可同時(shí)合并周期性麻痹或重癥肌無力等,而據(jù)血鉀低可知該患者為低鉀性麻痹,故首先考慮B。
28.[答案]A
[考點(diǎn)]甲減的診斷
[分析]此病人有智力下降、記憶力減退、體重增加、毛發(fā)脫落等甲狀腺功能減低的表現(xiàn),再加上血清膽固醇增高,此病人最可能的診斷是甲狀腺功能減退癥,肯定不是甲狀腺功能亢進(jìn)癥,其他三項(xiàng)診斷亦不像。
29.[答案]E
[考點(diǎn)]甲亢的手術(shù)治療
[分析]結(jié)扎切斷甲狀腺上動脈要靠近甲狀腺上極以免損傷喉上神經(jīng),結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈要盡量離開甲狀腺背面,以免損傷喉返神經(jīng),應(yīng)切除腺體的80%~90%,術(shù)后常規(guī)放置引流,預(yù)防積血壓迫氣管,而且須保留腺體的背面部分,以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。
30.[答案]D
[考點(diǎn)]甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥
[分析]甲狀腺手術(shù)后聲音嘶啞是由于喉返神經(jīng)的損傷,使聲帶內(nèi)收肌或外展肌癱瘓,聲帶運(yùn)動失控。
31.[答案]B
[考點(diǎn)]甲狀腺癌轉(zhuǎn)移
[分析]根據(jù)題干提示,應(yīng)想到甲狀腺癌致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌多見于30~45歲女性,有的病人可以因轉(zhuǎn)移灶而來就診。頸部蠶豆大無痛活動性腫塊,無咳嗽及鼻咽部無異常,可除外肺癌及鼻咽癌。頸部腫塊無痛可活動也不像頸淋巴腺結(jié)核和慢性淋巴腺炎。答案是B。
32.[答案]D
[考點(diǎn)]甲狀腺癌的處理
[分析]應(yīng)再次手術(shù),將患側(cè)甲狀腺連同峽部全切除,對側(cè)大部切除。因沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。
33~34.[答案]33.B;34.C
[考點(diǎn)]甲狀腺功能亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室診斷和停藥指標(biāo)
[分析]TT3、TT4是反映甲狀腺功能最基本的指標(biāo),尤其在甲亢和甲亢復(fù)發(fā)的早期,TT3上升很快,為診斷甲亢較為敏感的指標(biāo)。TRAb在甲亢病人中的陽性率在80%以上,對甲亢的診斷、病情活動和復(fù)發(fā)等均有重要意義,同時(shí)是治療停藥的重要指標(biāo)。FT3、FT4不受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白的影響,對妊娠期甲亢等的診斷意義較大,甲狀腺攝131Ⅰ率主要用于鑒別不同原因引起的甲亢。
35~36.[答案]35.C;36.A
[考點(diǎn)]淡漠型甲亢和亞急性甲狀腺炎的特點(diǎn)
[分析]淡漠型甲亢多見于老年人,起病隱襲,癥狀不典型,主要表現(xiàn)為淡漠、乏力、腹瀉、厭食等,有時(shí)僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動。亞急性甲狀腺炎伴甲亢多由感染誘發(fā),伴甲狀腺疼痛,甲狀腺激素水平多可自行恢復(fù)正常。
37~38.[答案]37.D;38.E
[考點(diǎn)]甲亢的治療
[分析]女性40歲病人因?qū)辜谞钕偎幬镞^敏,所以不能用硫脲類制劑,因合并遷延性肝炎,故不宜手術(shù),而碘制劑僅用作術(shù)前準(zhǔn)備和治療甲狀腺危象,本病人亦不宜選用,心得安療效差不宜首選。該病人年齡已超過30歲,中度甲亢是131Ⅰ治療的適應(yīng)證,因此應(yīng)首選131Ⅰ治療。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者是手術(shù)的良好適應(yīng)證,因而首選手術(shù)治療。
39~40.[答案]39.C;40.A
[考點(diǎn)]淡漠型甲亢和亞急性甲狀腺炎的特點(diǎn)
[分析]淡漠型甲亢多見于老年人,起病隱襲,癥狀不典型,主要表現(xiàn)為淡漠、乏力、腹瀉、厭食等,有時(shí)僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動。亞急性甲狀腺炎伴甲亢多由感染誘發(fā),伴甲狀腺疼痛,甲狀腺激素水平多可自行恢復(fù)正常。
41~42.[答案]41.E;42.D
[考點(diǎn)]甲狀腺疾病的放射性核素掃描的特點(diǎn)
[分析]甲狀腺癌的放射性核素掃描多為冷結(jié)節(jié),即無功能的甲狀腺結(jié)節(jié)。而功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤的放射性核素掃描多表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié),即有功能的結(jié)節(jié),能夠分泌甲狀腺激素,臨床可有甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀。
43~44.[答案]43.D;44.A
[考點(diǎn)]甲狀腺癌的診斷
[分析]甲狀腺髓樣癌發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞),分泌大量降鈣素。乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌總數(shù)的60%,是最多見的甲狀腺癌。
45~48.[答案]45.C;46.B;47.D;48.E
[考點(diǎn)]甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥
[分析]喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷,可致喉部黏膜感覺喪失,飲食時(shí)易發(fā)生嗆咳;喉返神經(jīng)支配聲帶的運(yùn)動,損傷后可引起聲音嘶啞;喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌,損傷后使環(huán)甲肌癱瘓,致聲帶松弛,聲音變低;術(shù)后手術(shù)區(qū)內(nèi)出血壓迫氣管,可致呼吸困難和窒息。
49~51.[答案]49.A;50.B;51.B
[考點(diǎn)]甲亢的診治
[分析]該患者甲狀腺結(jié)節(jié)樣腫大多年后出現(xiàn)甲亢,為多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢,屬于原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。該病確診主要依據(jù)甲狀腺功能檢查,即血T3、T4值。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢首選手術(shù)治療。
52~54.[答案]52.D;53.E;54.D
[考點(diǎn)]繼發(fā)性甲亢的診治
[分析]據(jù)患者頸增粗20年,體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多個(gè)結(jié)節(jié)考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,結(jié)合近一年消瘦10kg,并有心悸,基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺攝碘增高的甲亢表現(xiàn),因此診為繼發(fā)性甲亢。繼發(fā)甲亢的最有效治療為手術(shù)治療。甲狀腺術(shù)后抽搐為損傷甲狀旁腺所致低鈣性抽搐,處理應(yīng)靜脈補(bǔ)充鈣劑。
55~56.[答案]55.A;56.A
[考點(diǎn)]甲亢的治療
[分析]甲亢患者,擬行甲狀腺大部切除術(shù),用丙基硫氧嘧啶和碘劑作術(shù)前準(zhǔn)備,B、C、D、E項(xiàng)已達(dá)要求,心率90~100次/分,尚未達(dá)到要求,應(yīng)在90次/分以下。手術(shù)后最危急的并發(fā)癥是手術(shù)區(qū)出血壓迫氣管,引起呼吸困難和窒息。如發(fā)生必須立即處理,剪開縫線,敞開傷口,清除血腫。
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