答案與分析

　　1.[答案]B

　　[考點(diǎn)]甲亢的病因

　　[分析]引起甲亢的病因很多，其中最多見的是Graves病，而其余四種均相對少見。

　　2.[答案]C

　　[考點(diǎn)]Graves病的體征

　　[分析]Graves病是一種最常見的甲狀腺性甲亢，又稱彌漫性毒性甲狀腺腫，題中的五個(gè)選項(xiàng)均為Graves病的體征，但最重要的體征是彌漫性甲狀腺腫大伴血管雜音。

　　3.[答案]A

　　[考點(diǎn)]妊娠甲亢的診斷

　　[分析]血總T4是指T4與蛋白結(jié)合的總量，受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)等結(jié)合蛋白量和結(jié)合力變化的影響，而TBG又受妊娠等的影響而升高，血總T3濃度的變化常與血總T4的改變平行，故診斷妊娠甲亢時(shí)血總T3、T4升高對診斷無幫助，其余四項(xiàng)均有幫助。

　　4.[答案]B

　　[考點(diǎn)]妊娠期甲亢的治療

　　[分析]妊娠期甲亢的治療原則是在妊娠期及產(chǎn)后在力爭對母親及胎兒無影響的條件下，使甲狀腺功能恢復(fù)正常。自妊娠12～14周起，胎兒甲狀腺有聚碘功能，因此禁用放射性碘治療;心得安可使子宮持續(xù)收縮而引起胎盤和胎兒發(fā)育不良，應(yīng)慎用或不用;妊娠期一般不宜做甲狀腺次全切除。故妊娠期甲亢主要選擇內(nèi)科藥物治療，首選丙基硫氧嘧啶，藥物劑量不宜過大，且產(chǎn)后不宜哺乳。

　　5.[答案]A

　　[考點(diǎn)]藥物治療甲亢的適應(yīng)證

　　[分析]口服藥治療甲亢的適應(yīng)證是病情輕，甲狀腺呈輕至中度腫大，年齡一般在20歲以下，所以答案是A，而C、D和E常是手術(shù)的適應(yīng)證。

　　6.[答案]A

　　[考點(diǎn)]甲亢的治療

　　[分析]復(fù)方碘溶液僅用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象時(shí)，碘能阻止甲狀腺激素的釋放和合成，但作用是暫時(shí)的，超過3～4周以后碘逸脫后甲亢癥狀會加重，并影響抗甲狀腺藥物的療效。因此答案是A，而其余情況均不適宜用復(fù)方碘液治療。

　　7.[答案]E

　　[考點(diǎn)]硫脲類藥物治療甲亢的副作用

　　[分析]硫脲類抗甲狀腺藥物可以有效地抑制甲狀腺激素合成，控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥。藥物的副反應(yīng)是約有5%病人發(fā)生藥疹、1%的病人出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或缺乏，還有少數(shù)病人出現(xiàn)肝酶升高和黃疸，中性粒細(xì)胞缺乏是嚴(yán)重副反應(yīng)。血中中性粒細(xì)胞<1.5×109/L時(shí)需停藥處理。

　　8.[答案]E

　　[考點(diǎn)]甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)

　　[分析]甲狀腺危象屬甲亢惡化時(shí)的嚴(yán)重表現(xiàn)，題中所列五項(xiàng)除白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞常升高，而不是減低外，其余四項(xiàng)均是甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)。

　　9.[答案]A

　　[考點(diǎn)]甲亢危象的治療

　　[分析]甲亢危象的治療，最理想的方案是丙基硫氧嘧啶十碘劑+心得安+強(qiáng)的松，其中丙基硫氧嘧啶可抑制T3、T4的合成和抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，碘劑能抑制T3、T4的釋放，心得安能降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)，強(qiáng)的松有拮抗應(yīng)激的作用，因此四種藥物同時(shí)應(yīng)用是最理想的治療，而其他幾組治療組合均不夠理想。

　　10.[答案]B

　　[考點(diǎn)]Graves病患者藥物治療的停藥指標(biāo)

　　[分析]Graves病患者TRAb陽性率最高可達(dá)95%，對本病不但有診斷意義，而且對判斷病情活動、復(fù)發(fā)等均有價(jià)值，還可作為治療停藥的重要指標(biāo)。甲狀腺功能亢進(jìn)患者甲狀腺激素水平明顯升高，TSH受到反饋抑制，不受TRH的調(diào)控。當(dāng)血清甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后，TSH能被TRH興奮，因此也能夠作為停藥指征。

　　11.[答案]B

　　[考點(diǎn)]自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤的輔助檢查

　　[分析]甲狀腺能攝取和濃聚碘，當(dāng)甲狀腺有自主性功能亢進(jìn)性腺瘤時(shí)，由于負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，腺瘤周圍的甲狀腺組織的功能被抑制，其攝取和濃聚碘的功能也被抑制，因而在放射性核素掃描時(shí)，這個(gè)腺瘤充分地?cái)z取和濃聚放射性核素標(biāo)記的碘而腺瘤周圍的甲狀腺組織不攝取這些碘，在掃描圖上可顯示瘤體的大小、成分。B超、CT和MRI檢查主要從形態(tài)上證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的存在，不能明確結(jié)節(jié)的功能，血T3、T4水平可從總體上了解甲狀腺功能，不能區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)是否功能自主性亢進(jìn)。

　　12.[答案]A

　　[考點(diǎn)]原發(fā)性甲減的病因

　　[分析]先天性甲狀腺功能減低癥系由于甲狀腺激素合成不足所造成，分為散發(fā)性和地方性。最主要的原因是甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全。

　　13.[答案]A

　　[考點(diǎn)]原發(fā)性與繼發(fā)性甲減的鑒別

　　[分析]原發(fā)性甲狀腺功能減低時(shí)，病變在甲狀腺，血中甲狀腺激素水平低下，經(jīng)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，垂體TSH分泌增多;繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，是垂體或下丘腦的病變，原發(fā)的TSH(或TRH)分泌減少，表現(xiàn)為血中TSH與甲狀腺激素均減少。

　　14.[答案]C

　　[考點(diǎn)]先天性甲減的治療

　　[分析]不論任何原因造成的甲狀腺功能減低癥，都需要甲狀腺素治療。藥物應(yīng)從小劑量開始，每1～2周增加1次劑量，直至臨床癥狀改善、血清T4和TSH正常，即作為維持量使用。一般在出生后1～2個(gè)月即開始治療者，不致遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，因此治療時(shí)間愈早愈好。先天性甲狀腺功能減低癥的治療中，錯誤的是甲狀腺素治療維持到青春期即停藥。必須終生替代治療，服用甲狀腺素。

　　15.[答案]E

　　[考點(diǎn)]甲狀腺腫的病因

　　[分析]當(dāng)體內(nèi)碘缺乏時(shí)血中甲狀腺素濃度降低，通過神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)途徑，使垂體前葉分泌多量的促甲狀腺激素，促使甲狀腺代償性腫大。由于甲狀腺素合成和分泌過程中某一環(huán)節(jié)的障礙而引起血中甲狀腺素減少，促使甲狀腺的腫大。當(dāng)人體對甲狀腺素需求增多時(shí)有時(shí)也可引起甲狀腺腫大。所以A、B、C、D均是對的。而長效甲狀腺刺激素是一種刺激甲狀腺的自身抗體，它的濃度增高與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)，不是單純性甲狀腺腫的病因。

　　16.[答案]D

　　[考點(diǎn)]甲亢術(shù)前的藥物準(zhǔn)備

　　[分析]甲亢術(shù)前的藥物準(zhǔn)備是用于降低基礎(chǔ)代謝的重要環(huán)節(jié)。一種方法是服用硫脲類藥物，癥狀基本控制后改服1～2周的碘劑，再進(jìn)行手術(shù)。另一種方法是開始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀基本控制，便可進(jìn)行手術(shù)。再有對碘劑或硫脲類藥物不能耐受或無效者，可單用普萘洛爾或與碘劑合用做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用普萘洛爾4～7日，而不需服用更長時(shí)間。

　　17.[答案]C

　　[考點(diǎn)]甲狀腺危象的原因

　　[分析]甲亢術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象主要與術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。

　　18.[答案]E

　　[考點(diǎn)]甲狀腺危象的預(yù)防

　　[分析]甲狀腺危象是甲亢的嚴(yán)重合并癥，為預(yù)防甲亢術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象，最關(guān)鍵的措施是術(shù)前使基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍。

　　19.[答案]E

　　[考點(diǎn)]甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證與禁忌證

　　[分析]甲亢手術(shù)治療的禁忌證為：①青少年患者;②癥狀較輕者;③老年病人或不能耐受手術(shù)者。題中其余幾項(xiàng)都是甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證。

　　20.[答案]C

　　[考點(diǎn)]甲狀腺大部切除術(shù)并發(fā)癥

　　[分析]手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)對病人危害較大和最需立即處理的問題是手術(shù)野出血和喉頭水腫，氣管塌陷，此時(shí)的主要表現(xiàn)是呼吸困難和窒息，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即敞開傷口除去積血，不能改善時(shí)應(yīng)即作氣管切開，因此應(yīng)選C。

　　21.[答案]E

　　[考點(diǎn)]甲狀腺腫瘤的檢查方法

　　[分析]針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查目前廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，如為陽性結(jié)果，一般表示為甲狀腺惡性病變。如為陰性結(jié)果，則90%為良性，仍有10%的機(jī)會可能是惡性，需甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗(yàn)來協(xié)助判斷。B超能顯示囊腫、混合結(jié)節(jié)及實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)三種基本圖像，提供解剖信息，對鑒別良惡性特異性低。

　　22.[答案]D

　　[考點(diǎn)]甲狀腺癌的病理類型

　　[分析]甲狀腺癌的常見病理類型有：乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌，不包括鱗癌。

　　23.[答案]B

　　[考點(diǎn)]各型甲狀腺癌的治療原則

　　[分析]未分化癌的惡性度高，發(fā)展迅速，通常在發(fā)病的2～3個(gè)月后即出現(xiàn)壓迫癥狀或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又因其無甲狀腺上皮細(xì)胞的功能，攝取放射性碘極少，對化療不敏感，故通常選用外放射治療。

　　24.[答案]C

　　[考點(diǎn)]甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷

　　[分析]甲狀腺惡性結(jié)節(jié)常為單發(fā)，實(shí)性多見，發(fā)生在兒童時(shí)也多為惡性。甲狀腺核素掃描是輔助檢查手段之一，惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，但囊性腫物等良性疾病亦可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，所以冷結(jié)節(jié)并不意味著一定是惡性病變。

　　25.[答案]A

　　[考點(diǎn)]甲亢的治療

　　[分析]Graves病主要治療方法為抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和放射性核素131Ⅰ治療三種。此例是14歲的女學(xué)生，甲亢初治，首選治療是選用抗甲狀腺藥物。年齡25歲以下為放射性碘治療的禁忌證。海帶含有大量碘，大劑量碘可抑制甲狀腺激素和合成、減少甲狀腺充血，因而可迅速減輕甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，使甲狀腺縮小、變硬。但這個(gè)作用是暫時(shí)的，3～4周后碘的這種作用漸漸消失，癥狀再現(xiàn)，稱為碘作用“逸脫”。更主要是逸脫后甲狀腺中濃聚的大量碘和以后繼續(xù)服食的海帶中碘作為合成甲狀腺激素的原料，影響抗甲狀腺藥物的治療作用。此期間如果發(fā)生甲狀腺危象，用碘即已無效。因此Graves病應(yīng)忌食含碘食物和藥物。

　　26.[答案]D

　　[考點(diǎn)]甲亢的治療

　　[分析]該女性病人患Graves病用他巴唑治療有效，但停藥則復(fù)發(fā)，該病人希望治療后懷孕，所以宜繼續(xù)用他巴唑，甲功正常后行甲狀腺大部切除手術(shù)的治療方案最好。而大劑量碘劑僅適用于甲狀腺危象及術(shù)前準(zhǔn)備;在甲狀腺大部切除術(shù)前均需先用口服抗甲狀腺藥物，不能直接行甲狀腺手術(shù)，否則會引起甲狀腺危象;該病人想懷孕，而妊娠為131Ⅰ治療的禁忌證。

　　27.[答案]B

　　[考點(diǎn)]甲亢合并周期性癱瘓

　　[分析]甲亢患者可同時(shí)合并周期性麻痹或重癥肌無力等，而據(jù)血鉀低可知該患者為低鉀性麻痹，故首先考慮B。

　　28.[答案]A

　　[考點(diǎn)]甲減的診斷

　　[分析]此病人有智力下降、記憶力減退、體重增加、毛發(fā)脫落等甲狀腺功能減低的表現(xiàn)，再加上血清膽固醇增高，此病人最可能的診斷是甲狀腺功能減退癥，肯定不是甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其他三項(xiàng)診斷亦不像。

　　29.[答案]E

　　[考點(diǎn)]甲亢的手術(shù)治療

　　[分析]結(jié)扎切斷甲狀腺上動脈要靠近甲狀腺上極以免損傷喉上神經(jīng)，結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈要盡量離開甲狀腺背面，以免損傷喉返神經(jīng)，應(yīng)切除腺體的80%～90%，術(shù)后常規(guī)放置引流，預(yù)防積血壓迫氣管，而且須保留腺體的背面部分，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

　　30.[答案]D

　　[考點(diǎn)]甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥

　　[分析]甲狀腺手術(shù)后聲音嘶啞是由于喉返神經(jīng)的損傷，使聲帶內(nèi)收肌或外展肌癱瘓，聲帶運(yùn)動失控。

　　31.[答案]B

　　[考點(diǎn)]甲狀腺癌轉(zhuǎn)移

　　[分析]根據(jù)題干提示，應(yīng)想到甲狀腺癌致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌多見于30～45歲女性，有的病人可以因轉(zhuǎn)移灶而來就診。頸部蠶豆大無痛活動性腫塊，無咳嗽及鼻咽部無異常，可除外肺癌及鼻咽癌。頸部腫塊無痛可活動也不像頸淋巴腺結(jié)核和慢性淋巴腺炎。答案是B。

　　32.[答案]D

　　[考點(diǎn)]甲狀腺癌的處理

　　[分析]應(yīng)再次手術(shù)，將患側(cè)甲狀腺連同峽部全切除，對側(cè)大部切除。因沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。

　　33～34.[答案]33.B;34.C

　　[考點(diǎn)]甲狀腺功能亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室診斷和停藥指標(biāo)

　　[分析]TT3、TT4是反映甲狀腺功能最基本的指標(biāo)，尤其在甲亢和甲亢復(fù)發(fā)的早期，TT3上升很快，為診斷甲亢較為敏感的指標(biāo)。TRAb在甲亢病人中的陽性率在80%以上，對甲亢的診斷、病情活動和復(fù)發(fā)等均有重要意義，同時(shí)是治療停藥的重要指標(biāo)。FT3、FT4不受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白的影響，對妊娠期甲亢等的診斷意義較大，甲狀腺攝131Ⅰ率主要用于鑒別不同原因引起的甲亢。

　　35～36.[答案]35.C;36.A

　　[考點(diǎn)]淡漠型甲亢和亞急性甲狀腺炎的特點(diǎn)

　　[分析]淡漠型甲亢多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，主要表現(xiàn)為淡漠、乏力、腹瀉、厭食等，有時(shí)僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動。亞急性甲狀腺炎伴甲亢多由感染誘發(fā)，伴甲狀腺疼痛，甲狀腺激素水平多可自行恢復(fù)正常。

　　37～38.[答案]37.D;38.E

　　[考點(diǎn)]甲亢的治療

　　[分析]女性40歲病人因?qū)辜谞钕偎幬镞^敏，所以不能用硫脲類制劑，因合并遷延性肝炎，故不宜手術(shù)，而碘制劑僅用作術(shù)前準(zhǔn)備和治療甲狀腺危象，本病人亦不宜選用，心得安療效差不宜首選。該病人年齡已超過30歲，中度甲亢是131Ⅰ治療的適應(yīng)證，因此應(yīng)首選131Ⅰ治療。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者是手術(shù)的良好適應(yīng)證，因而首選手術(shù)治療。

　　39～40.[答案]39.C;40.A

　　[考點(diǎn)]淡漠型甲亢和亞急性甲狀腺炎的特點(diǎn)

　　[分析]淡漠型甲亢多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，主要表現(xiàn)為淡漠、乏力、腹瀉、厭食等，有時(shí)僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動。亞急性甲狀腺炎伴甲亢多由感染誘發(fā)，伴甲狀腺疼痛，甲狀腺激素水平多可自行恢復(fù)正常。

　　41～42.[答案]41.E;42.D

　　[考點(diǎn)]甲狀腺疾病的放射性核素掃描的特點(diǎn)

　　[分析]甲狀腺癌的放射性核素掃描多為冷結(jié)節(jié)，即無功能的甲狀腺結(jié)節(jié)。而功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤的放射性核素掃描多表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)，即有功能的結(jié)節(jié)，能夠分泌甲狀腺激素，臨床可有甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀。

　　43～44.[答案]43.D;44.A

　　[考點(diǎn)]甲狀腺癌的診斷

　　[分析]甲狀腺髓樣癌發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，分泌大量降鈣素。乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌總數(shù)的60%，是最多見的甲狀腺癌。

　　45～48.[答案]45.C;46.B;47.D;48.E

　　[考點(diǎn)]甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥

　　[分析]喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷，可致喉部黏膜感覺喪失，飲食時(shí)易發(fā)生嗆咳;喉返神經(jīng)支配聲帶的運(yùn)動，損傷后可引起聲音嘶啞;喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌，損傷后使環(huán)甲肌癱瘓，致聲帶松弛，聲音變低;術(shù)后手術(shù)區(qū)內(nèi)出血壓迫氣管，可致呼吸困難和窒息。

　　49～51.[答案]49.A;50.B;51.B

　　[考點(diǎn)]甲亢的診治

　　[分析]該患者甲狀腺結(jié)節(jié)樣腫大多年后出現(xiàn)甲亢，為多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，屬于原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。該病確診主要依據(jù)甲狀腺功能檢查，即血T3、T4值。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢首選手術(shù)治療。

　　52～54.[答案]52.D;53.E;54.D

　　[考點(diǎn)]繼發(fā)性甲亢的診治

　　[分析]據(jù)患者頸增粗20年，體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多個(gè)結(jié)節(jié)考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)合近一年消瘦10kg，并有心悸，基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺攝碘增高的甲亢表現(xiàn)，因此診為繼發(fā)性甲亢。繼發(fā)甲亢的最有效治療為手術(shù)治療。甲狀腺術(shù)后抽搐為損傷甲狀旁腺所致低鈣性抽搐，處理應(yīng)靜脈補(bǔ)充鈣劑。

　　55～56.[答案]55.A;56.A

　　[考點(diǎn)]甲亢的治療

　　[分析]甲亢患者，擬行甲狀腺大部切除術(shù)，用丙基硫氧嘧啶和碘劑作術(shù)前準(zhǔn)備，B、C、D、E項(xiàng)已達(dá)要求，心率90～100次/分，尚未達(dá)到要求，應(yīng)在90次/分以下。手術(shù)后最危急的并發(fā)癥是手術(shù)區(qū)出血壓迫氣管，引起呼吸困難和窒息。如發(fā)生必須立即處理，剪開縫線，敞開傷口，清除血腫。

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