第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第67題

　　試題答案：C

　　第68題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：四種類型的處理原則及防治;

　　處理原則是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。

　　1.宮縮乏力

　　加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法。按摩子宮需強(qiáng)調(diào)用手握宮體，按摩是間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為度。按摩同時(shí)肌注或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素10單位(加于25%葡萄糖液20ml中)，隨后肌注或靜脈推注麥角新堿0.2mg，有心臟病者慎用。然后將催產(chǎn)素20～30單位加于10%葡萄糖液500ml中靜滴。若仍無顯著效果，采取的措施還有填塞宮腔紗條、結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，直至子宮切除。

　　2.軟產(chǎn)道裂傷

　　止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)縫合，宮頸裂傷用腸線縫合，縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止。陰道裂傷縫合需注意縫至底部，避免留死腔，避免縫線穿過直腸。

　　3.胎盤因素

　　胎盤剝離不全、滯留及粘連行徒手剝離取出。部分殘留用大刮匙刮殘留物。胎盤植入應(yīng)剖腹切開子宮檢查，確診則行子宮次全切除。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上用乙醚麻醉，狹窄環(huán)松懈，用手取出胎盤。

　　4.凝血功能障礙

　　妊娠早期，盡早行人工流產(chǎn)終止妊娠。妊娠中、晚期始發(fā)現(xiàn)者，爭取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期則在病因治療同時(shí)，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血功能，輸新鮮血液。產(chǎn)后出血的處理，在止血同時(shí)，應(yīng)對失血性休克認(rèn)真處理，改善患者狀態(tài)并應(yīng)用抗生素控制感染。

　　第69題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：21-三體綜合征及其臨床表現(xiàn);

　　1.21-三體綜合征(又稱先天愚型或Down綜合征)屬常染色體畸變，是染色體病中最常見的一種，母親年齡愈大，本病的發(fā)生率愈高。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　21-三體征患兒的主要特征為智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　智能低下：所有患兒均有不同程度的智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　體格發(fā)育遲緩：身材矮小，頭圍小，骨齡落后于年齡，出牙延遲且常錯(cuò)位。運(yùn)動(dòng)發(fā)育和性發(fā)育延遲。四肢短，手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。

　　特殊面容：眼距寬，眼裂小，眼外側(cè)上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。

　　肌張力低下，韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲。

　　皮膚紋理特征：通貫手，atd角增大;第4、5指橈箕增多;腳拇趾球脛側(cè)弓形紋，第5趾只有一條指褶紋。

　　其他：可伴有其他畸形。如約50%的患兒伴有先天性心臟病、易患各種感染、白血病的發(fā)生率較正常兒增高、性發(fā)育延遲、先天性甲狀腺功能減低癥發(fā)生率增高等。

　　第70題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：急性腎小球腎炎的治療;

　　本病為自限性疾病，目前尚無特異性的治療。治療原則為：清除殘留感染、減少抗原抗體反應(yīng)，支持對癥治療，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　1.休息

　　急性期需臥床休息1～2周，至肉眼血尿消失，水腫減輕，血壓正常方可下床輕微活動(dòng);血沉正�？梢陨蠈W(xué)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng);尿沉渣細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)正常后，方可恢復(fù)體力活動(dòng)。

　　2.飲食

　　對水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水，食鹽1～2g/d，水腫減退，血壓正�？蛇m當(dāng)增加食鹽攝入，伴氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白供給，優(yōu)質(zhì)蛋白0.5mg/(kg•d)，腎功能恢復(fù)后應(yīng)盡早恢復(fù)蛋白供應(yīng)，以保證兒童生長發(fā)育需要。

　　3.抗感染

　　有感染灶時(shí)可選用青霉素7～10天，以徹底清除殘留細(xì)菌，減少抗原釋放。

　　4.對癥治療

　　(1)利尿：水腫嚴(yán)重、血壓增高者可給予噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪，1～2mg(kg•d)，或給予袢利尿劑如呋塞米(速尿)1～2mg(kg•次);

　　(2)降血壓;可選用鈣離子拮抗劑如硝苯吡啶0.25mg(kg•次)。3次/d，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，效果較好。

　　5.嚴(yán)重循環(huán)充血的治療

　　矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋塞米(速尿)注射，以減少容量負(fù)荷，表現(xiàn)為肺水腫者可適當(dāng)加用硝普鈉5～10mg加入10%葡萄糖100ml中，以1μg/(kg•min)速度靜滴，對難治病例可采用腹膜透析或血液透析治療。

　　6.高血壓腦病的治療

　　選用強(qiáng)有力的降壓藥物迅速控制高血壓�？蛇x用硝普鈉靜滴，劑量同上，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速，速度不宜超過8μg/min。伴驚厥者及時(shí)止痙，給予安定，苯巴比妥等。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn);

　　本病為感染后免疫炎性反應(yīng)，故起病前常有前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染多見，呼吸道感染前驅(qū)期多為1～2周，皮膚感染前驅(qū)期稍長，約2～3周，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅尿檢發(fā)現(xiàn)無癥狀性鏡下血尿，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭甚至危及生命。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童，2歲以下少見，起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等癥狀。主要表現(xiàn)如下：

　　1.典型病例

　　(1)表現(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為最早出現(xiàn)的癥狀，為下行性浮腫，表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫;

　　(2)血尿可為肉眼血尿，呈洗肉水樣或茶褐色，持續(xù)1～2周轉(zhuǎn)為鏡下血尿;

　　(3)高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生，學(xué)齡前兒童大于120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，學(xué)齡兒童大于130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。

　　2.嚴(yán)重病例

　　常發(fā)生在起病1～2周之內(nèi)，表現(xiàn)為：

　　(1)嚴(yán)重循環(huán)充血：由于腎濾過率降低致水鈉潴留，血容量增加出現(xiàn)循環(huán)充血，表現(xiàn)為呼吸增快，甚至呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，雙肺布滿中小水泡音，心率增快，心臟擴(kuò)大甚至奔馬律，肝大，頸靜脈怒張，以上表現(xiàn)酷似心力衰竭，但此時(shí)患兒心搏出量正�；蛟黾樱�心臟泵功能正常。

　　(2)高血壓腦病：部分嚴(yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。主要癥狀有：劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視物模糊或一過性失明，嚴(yán)重者甚至驚厥、昏迷。

　　(3)急性腎功能不全：由于腎濾過率急劇下降，代謝產(chǎn)物排泄減少，出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。多發(fā)生于少尿時(shí)，隨著尿量增加，病情好轉(zhuǎn)。如數(shù)周至數(shù)月仍不好轉(zhuǎn)，或進(jìn)行性腎功能不全，可能為急進(jìn)性腎炎，病理以大量新月體形成為特征，預(yù)后嚴(yán)重。

　　3.非典型病例

　　部分急性腎炎可表現(xiàn)為：

　　(1)腎外癥狀性腎炎;患兒表現(xiàn)為水腫、高血壓、甚至高血壓腦病、循環(huán)充血，而尿呈輕微改變或尿常規(guī)正常;

　　(2)具腎病表現(xiàn)的急性腎炎;以急性腎炎起病，但水腫、大量蛋白尿突出，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。該類型腎炎診斷主要依據(jù)前驅(qū)鏈球菌感染史，血液補(bǔ)體C3下降幫助診斷。以腎病綜合征表現(xiàn)者部分在2～3月內(nèi)恢復(fù)不佳，可能演變?yōu)槁�性進(jìn)行性腎炎。

　　第71題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：體熱平衡;

　　1.產(chǎn)熱

　　人體的主要產(chǎn)熱器官是肝(安靜時(shí))和骨骼肌(運(yùn)動(dòng)時(shí))。人在寒冷環(huán)境中主要依靠戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(骨骼肌不隨意肌緊張)和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(代謝產(chǎn)熱)兩種形式來增加產(chǎn)熱量以維持體溫。產(chǎn)熱活動(dòng)受體液和神經(jīng)調(diào)節(jié)，甲狀腺激素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動(dòng)的最重要的體液因素，甲狀腺激素增加產(chǎn)熱的特點(diǎn)是作用緩慢，但維持時(shí)間長。腎上腺素和去甲腎上腺素以及生長素也可刺激產(chǎn)熱，其特點(diǎn)是作用迅速，但維持時(shí)間短。交感神經(jīng)興奮可通過增強(qiáng)腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素而調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動(dòng)。

　　2.散熱

　　人體的主要散熱部位是皮膚。散熱有以下幾種方式：

　　(1)輻射散熱：是機(jī)體以熱射線(紅外線)的形式將熱量傳給外界較冷物質(zhì)的一種散熱方式。這種方式在機(jī)體安靜狀態(tài)下占總散熱量的比例較大(約占60%)。

　　(2)傳導(dǎo)散熱：是機(jī)體的熱量直接傳給與它接觸的較冷物體的一種散熱方式。

　　(3)對流散熱：是指通過氣體來交換熱量的一種方式，是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式。

　　通過輻射、傳導(dǎo)和對流散失的熱量均同皮膚與環(huán)境間的溫差及皮膚的有效散熱面積等因素有關(guān)，對流散熱還與氣體的流速有關(guān)。皮膚溫度由皮膚血流量所控制。皮膚血液循環(huán)的特點(diǎn)是：分布到皮膚的動(dòng)脈穿過脂肪隔熱組織，在乳頭下層形成動(dòng)脈網(wǎng)，經(jīng)迂回曲折的毛細(xì)血管網(wǎng)延續(xù)為豐富的靜脈叢;皮下還有大量的動(dòng)-靜脈吻合支。這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了皮膚血流量的變動(dòng)范圍很大。在炎熱環(huán)境中，交感神經(jīng)緊張度降低，皮膚小動(dòng)脈舒張，動(dòng)-靜脈吻合支也開放，皮膚血流量大大增加，散熱作用得到加強(qiáng);在寒冷環(huán)境中，則發(fā)生相反改變。

　　(4)蒸發(fā)散熱：根據(jù)汽化熱原理，蒸發(fā)1克水分可散發(fā)2.43kJ熱量。當(dāng)環(huán)境溫度低于皮膚溫度時(shí)，輻射、傳導(dǎo)和對流為主要散熱方式;當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)上升為機(jī)體的主要或唯一散熱方式。

　　人體的蒸發(fā)有兩種形式：不感蒸發(fā)和發(fā)汗(或稱可感蒸發(fā))。前者是指人體在常溫下無汗液分泌時(shí)，水分經(jīng)皮肽和呼吸道不斷滲出而被蒸發(fā)的形式;后者是指汗腺分泌汗液的活動(dòng)。汗液中水分占99%，而固體成分中，大部分為NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其滲透壓較血漿為低，因此大量出汗而造成的脫水為高滲性脫水。發(fā)汗是反射性活動(dòng)。人體汗腺受交感膽堿能纖維支配，通過末梢釋放乙酰膽堿作用于M受體而引起發(fā)汗。發(fā)汗中樞主要位于下丘腦。

　　第72題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：反式作用因子;

　　反式作用因子又稱轉(zhuǎn)錄因子、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子或轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。按功能特性可將轉(zhuǎn)錄因子分為如下3類：

　　1.基本轉(zhuǎn)錄因子--RNA聚合酶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各有一組轉(zhuǎn)錄因子，它們是三種RNA聚合酶結(jié)合各自啟動(dòng)子所必需的。例如，TFⅡ類轉(zhuǎn)錄因子為所有mRNA轉(zhuǎn)錄起動(dòng)共有，故稱基本轉(zhuǎn)錄因子，包括TFⅡD、TFⅡA、TFⅡB、TFⅡE和TFⅡF等;

　　2.轉(zhuǎn)錄激活因子--凡是通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用起正性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的因子均屬此范疇。增強(qiáng)子結(jié)合因子就是典型的轉(zhuǎn)錄激活因子。可見，這類反式作用因子是某一種或一類基因所特有;

　　3.轉(zhuǎn)錄抑制因子--包括所有通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用產(chǎn)生負(fù)性調(diào)節(jié)效應(yīng)的因子。這類因子往往屬某一基因所特有。大多數(shù)轉(zhuǎn)錄因子可被分為不同的功能E，如DNA結(jié)合區(qū)、轉(zhuǎn)錄激活區(qū);有些蛋白質(zhì)因子還具有介導(dǎo)蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用(包括二聚化、多聚化)的結(jié)構(gòu)區(qū)。激活因子、抑制因子均屬特異轉(zhuǎn)錄因子。

　　順式作用元件與反式作用因子之間的DNA-蛋白質(zhì)相互作用、反式作用因子之間的蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用是轉(zhuǎn)錄起始復(fù)合物形成過程中重要的反應(yīng)形式。這樣，對于某一確定的基因而言，組織或細(xì)胞內(nèi)特異轉(zhuǎn)錄因子的性質(zhì)、表達(dá)數(shù)量的多寡或有無即成為調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄激活的關(guān)鍵。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：順式作用元件;

　　它們是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的結(jié)合位點(diǎn)，包括啟動(dòng)子、增強(qiáng)子和沉默子。真核基因啟動(dòng)子是原核啟動(dòng)序列的同義語。真核啟動(dòng)子是指RNA聚合酶及轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)周圍的一組轉(zhuǎn)錄控制組件，每個(gè)啟動(dòng)子包括至少一個(gè)轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)以及一個(gè)以上的功能組件，轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子即通過這些機(jī)能組件對轉(zhuǎn)錄起始發(fā)揮作用。在這些調(diào)節(jié)組件中最具典型意義的就是TATA盒子，它的共有序列是TATAAA。TATA盒子通常位于轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)上游-25至-30區(qū)域，控制轉(zhuǎn)錄的準(zhǔn)確性和頻率。TATA盒子是基本轉(zhuǎn)錄因子TFⅡD結(jié)合位點(diǎn);TFⅡD則是RNA聚合酶結(jié)合DNA必不可少的。除TATA盒子外，GC盒子(GGGCGG)和CAAT盒子(GCCAAT)也是很多基因中常見的，它們位于起始點(diǎn)上游-30至-110bp區(qū)域。

　　所謂增強(qiáng)子就是遠(yuǎn)離轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)、決定組織特異性表達(dá)、增強(qiáng)啟動(dòng)子轉(zhuǎn)錄活性的特異DNA序列，其發(fā)揮作用的方式與方向、距離無關(guān)。增強(qiáng)子與啟動(dòng)子非常相似：都是由若干組件組成，有些組件既可在增強(qiáng)子、又可在啟動(dòng)子出現(xiàn)。從功能方面講，沒有增強(qiáng)子存在，啟動(dòng)子通常不能表現(xiàn)活性;沒有啟動(dòng)子，增強(qiáng)子也無法發(fā)揮作用。增強(qiáng)子和啟動(dòng)子有時(shí)分隔很遠(yuǎn)，有時(shí)連續(xù)或交錯(cuò)覆蓋。

　　某些基因有負(fù)性調(diào)節(jié)元件棗抑制子(沉默子)存在。有些DNA序列既可作為正性、又可作為負(fù)性調(diào)節(jié)元件發(fā)揮順式調(diào)節(jié)作用，這取決于不同類型細(xì)胞中DNA結(jié)合因子的性質(zhì)。

　　第73題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：基因工程基本原理;

　　一個(gè)完整的基因工程基本過程包括：目的基因的獲取，基因載體的選擇與構(gòu)建，目的基因與載體的拼接，重組DNA分子導(dǎo)入受體細(xì)胞，篩選并無性繁殖含重組分子的受體細(xì)胞(轉(zhuǎn)化子)及目的基因的表達(dá)。

　　1.目的基因的獲取

　　所謂目的基因就是欲分離的感興趣的基因，或欲表達(dá)的有意義的編碼基因。

　　獲取目的基因有如下幾種途徑：

　　(1)化學(xué)合成法

　　如果已知某種基因的核苷酸序列，或根據(jù)某種基因產(chǎn)物的氨基酸序列推導(dǎo)出該多肽編碼基因的核苷酸序列，再利用DNA合成儀通過化學(xué)法合成目的基因;

　　(2)基因組DNA

　　分離組織或細(xì)胞染色體DNA，利用限制性核酸內(nèi)切酶將染色體DNA切割成基因水平的許多片段，其中即含有我們感興趣的基因片段。將它們與適當(dāng)克隆載體拼接成重組DNA分子，繼而轉(zhuǎn)入受體菌擴(kuò)增，使每個(gè)細(xì)胞內(nèi)都攜帶一種重組DNA分子的多個(gè)拷貝。不同細(xì)菌所包含的重組DNA分子內(nèi)可能存在有不同的染色體DNA片段。這樣生長的全部細(xì)菌所攜帶的各種染色體DNA片段就代表了整個(gè)基因組，這就是所謂的基因文庫。基因文庫涵蓋了基因組全部基因信息，也包括我們感興趣的基因。建立基因文庫后，結(jié)合適當(dāng)篩選方法從眾多的轉(zhuǎn)化子菌株中選出含有某一基因的菌株，再行擴(kuò)增，將重組DNA分離、回收，以獲得目的基因的克隆;

　　(3)cDNA

　　以mRNA為模板，利用反轉(zhuǎn)錄酶合成與mRNA互補(bǔ)的DNA(cDNA)，再復(fù)制成雙鏈cDNA片段。cDNA片段與適當(dāng)載體連接后轉(zhuǎn)入受體菌，擴(kuò)增為cDNA文庫。與基因文庫類似，由總mRNA制作的cDNA文庫包含了細(xì)胞全部mRNA信息，自然也含有我們感興趣所編碼cDNA。從cDNA文庫篩選出特異的cDNA克隆就是分離某種蛋白質(zhì)編碼序列。

　　2.克隆載體的選擇和改建

　　外源DNA片段離開染色體是不能復(fù)制的。如果將外源DNA連到復(fù)制子上，外源DNAjnu可作為復(fù)制子的一部分在受體細(xì)胞中復(fù)制。這種復(fù)制子就是克隆載體�；�因工程技術(shù)中克隆載體的選擇和改建是一項(xiàng)極富技術(shù)性的專門工作。

　　3.基因與載體的連接

　　將目的基因與載體DNA通過連接酶共價(jià)連接在一起，即DNA的體外重組。

　　4.重組DNA導(dǎo)入受體菌

　　受體菌多為大腸桿菌K-l2衍生的安全宿主菌。這種安全宿主菌經(jīng)特殊方法處理，使之成感受態(tài)細(xì)胞，即具備接受外源DNA的能力。根據(jù)重組DNA時(shí)所采用的載體性狀不同，導(dǎo)入重組DNA分子有轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)染和感染等不同手段。

　　5.重組體的篩選

　　重組體DNA分子導(dǎo)入受體細(xì)胞后，經(jīng)適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)板培養(yǎng)得到大量轉(zhuǎn)化子菌落或轉(zhuǎn)染噬菌斑。因?yàn)槊恳恢亟M體只攜帶某一外源基因，而轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)染時(shí)每一受體細(xì)胞(菌)又只能接受一個(gè)重組體分子，所以應(yīng)設(shè)法鑒定哪一菌落或噬菌斑所含重組DNA分子確實(shí)帶有目的基因。這一過程即為篩選或選擇。篩選有直接篩選法(如抗藥標(biāo)志選擇、標(biāo)志補(bǔ)救、分子雜交法等)和免疫學(xué)方法(如免疫化學(xué)法及酶免檢測分析等)。

　　6.克隆基因的表達(dá)

　　又稱蛋白質(zhì)表達(dá)。大腸桿菌是最常用的原核表達(dá)體系：酵母、昆蟲細(xì)胞或哺乳動(dòng)物細(xì)胞是多用的真核表達(dá)體系。由于缺乏轉(zhuǎn)錄后加工機(jī)制，大腸桿菌只能表達(dá)克隆的cDNA，而不宜表達(dá)真核基因組DNA;由于缺乏適當(dāng)?shù)姆�譯后加工機(jī)制，大腸桿菌表達(dá)真核蛋白質(zhì)不能形成適當(dāng)?shù)恼郫B或糖基化修飾;表達(dá)的蛋白質(zhì)常常形成不溶性的包涵體，欲使其具有活性尚需經(jīng)復(fù)性等處理。相反，真核表達(dá)體系、尤其是哺乳類動(dòng)物細(xì)胞(如COS細(xì)胞和CHO細(xì)胞)是當(dāng)前較理想的蛋白質(zhì)表達(dá)體系�？寺』�的轉(zhuǎn)基因動(dòng)物也可用于蛋白質(zhì)表達(dá)。

　　第74題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：血管的病理變化;

　　動(dòng)脈粥樣硬化累及全身的大中動(dòng)脈。動(dòng)脈壁的病變可分為脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊和復(fù)合病變。

　　1.脂紋

　　這是動(dòng)脈粥樣硬化的早期病變。脂紋常見于主動(dòng)脈的后壁和分支的開口處，呈長短不一的黃色條紋，常微隆起于動(dòng)脈內(nèi)膜表面。鏡下病變處可見大量吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞可為巨噬細(xì)胞源性，也可為肌源性泡沫細(xì)胞。

　　2.纖維斑塊

　　為隆起于動(dòng)脈內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。纖維斑塊的表層為纖維結(jié)締組織，并有玻璃樣變。深層為脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞，以及吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞。

　　3.粥樣斑塊

　　這是明顯隆起于動(dòng)脈內(nèi)膜表面的黃色斑塊，表層的纖維帽呈瓷白色，深層為大量黃色的粥糜樣物質(zhì)，�？梢娔懝檀冀Y(jié)晶，底部和邊緣可見肉芽組織增生、泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。中膜平滑肌細(xì)胞呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見新生毛細(xì)血管和結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

　　4.復(fù)合病變

　　粥樣斑塊進(jìn)一步發(fā)生繼發(fā)性改變，包括斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂伴潰瘍形成、血栓形成、鈣化和動(dòng)脈瘤形成。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：原發(fā)性高血壓;

　　原發(fā)性高血壓累及全身的細(xì)小動(dòng)脈。

　　1.良性高血壓血管的病理變化

　　表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈硬化，細(xì)動(dòng)脈內(nèi)皮下有均勻紅染的蛋白性物質(zhì)沉積，導(dǎo)致細(xì)動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄、彈性下降和硬度增加。肌型動(dòng)脈肥厚。

　　2.良性高血壓心臟、腎臟和腦的病理變化

　　(1)良性高血壓心臟的病理變化

　　心臟肥大。主要表現(xiàn)為左心室肥大，心臟的重量增加，常達(dá)400g以上。左心室壁增厚，可達(dá)1.5～2.0cm，乳頭肌和肉柱增粗、變長、并有較多分支。起初表現(xiàn)為左心室向心性肥大，爾后代償失調(diào)發(fā)生左心室離心性肥大，表現(xiàn)為心腔擴(kuò)張，造成心力衰竭。

　　(2)良性高血壓腎臟的病理變化

　　顆粒性固縮腎。腎臟體積縮小、重量減輕、皮質(zhì)變薄、表面呈凹凸不平的顆粒狀，腎盂周圍脂肪組織增生。光鏡下腎小球入球小動(dòng)脈玻璃樣變，而部分腎小球代償性肥大，其所屬的腎小管也呈代償性擴(kuò)張。部分腎小球萎縮、纖維化及玻璃樣變，其所屬的腎小管也發(fā)生萎縮，局部纖維結(jié)締組織增生并有散在淋巴細(xì)胞浸潤。

　　(3)良性高血壓腦的病理變化

　　小動(dòng)脈和細(xì)動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變，并可發(fā)生血管壁的纖維素樣壞死，血栓形成和微動(dòng)脈瘤形成。腦出血是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥，腦出血主要發(fā)生在基底節(jié)和內(nèi)囊(與豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角分出有關(guān))，其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦，出血區(qū)域腦組織完全破壞，形成囊腔，其內(nèi)充滿壞死的腦組織和血凝塊，有時(shí)腦出血范圍大可破入側(cè)腦室。高血壓出現(xiàn)的腦軟化是血管供血減少的結(jié)果。

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)有黃白色條紋(腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴(故稱脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內(nèi)無免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。電鏡觀察亦無沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失(經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療可恢復(fù)正常)。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫常最早出現(xiàn)，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現(xiàn)高血壓或血尿;預(yù)后良好，尤其是兒童患者。成人患者預(yù)后稍差。

　　第76題

　　試題答案：E

　　第77題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：感染的發(fā)生與發(fā)展;

　　1.細(xì)菌感染的來源

　　(1)外源性感染

　　外源性感染是指來自體外細(xì)菌的感染，包括急性或慢性病人，帶菌者以及病畜和帶菌動(dòng)物，他(它)們均向外環(huán)境排出病原菌。

　�、俨∪�

　　系細(xì)菌顯性感染機(jī)體，有明顯臨床癥狀體征者。根據(jù)病程分為急性病人與慢性病人，一般≥6個(gè)月病程者，稱為慢性患者。

　�、趲Ь�者

　　細(xì)菌隱性感染者或潛伏期帶菌者以及病后慢性帶菌者，持續(xù)或間斷性向體外排菌，稱為帶菌狀態(tài)，處于帶菌狀態(tài)的個(gè)體，稱為帶菌者。

　　③病畜和帶菌動(dòng)物 人畜共患性感染病的病原菌，如鼠疫桿菌、炭疽桿菌、布氏桿菌、牛型結(jié)核分枝桿菌以及引起食物中毒的沙門菌等，均可由動(dòng)物傳染給人。

　　(2)內(nèi)源性感染

　　內(nèi)源性感染是由機(jī)體體內(nèi)或體表的條件致病菌，或者潛伏體內(nèi)的病原病，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或?yàn)E用廣譜抗生素時(shí)，引起異位感染或菌群失調(diào)癥。

　　2.全身感染的類型

　　(1)菌血癥

　　病原菌經(jīng)局部人血，尚未大量繁殖和引起嚴(yán)重的臨床癥狀，通常指敗血癥的臨床早期，如傷寒病的第一次菌血癥。

　　(2)毒血癥

　　病原菌只是在局部繁殖后，細(xì)菌不入血，而是外毒素進(jìn)入血流，使機(jī)體致病，例如白喉、破傷風(fēng)等。

　　(3)敗血癥

　　病原菌入血后，大量繁殖并產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀，稱為敗血癥。如高熱、出血斑、肝脾腫大、腎衰竭等。

　　(4)膿毒血癥

　　化膿性細(xì)菌入血，并大量繁殖，引起嚴(yán)重的中毒癥狀和形成新的化膿病灶的最嚴(yán)重的一種感染類型。例如金黃色葡萄球菌的膿毒血癥。常引起多發(fā)性肝膿腫、皮下膿腫、腎膿腫、肺膿腫等。

　　(5)內(nèi)毒素血癥

　　革蘭陰性細(xì)菌在宿主體內(nèi)感染使血液中出現(xiàn)內(nèi)毒素引起的癥狀。其癥狀可輕可重，因血液中內(nèi)毒素的量不同而異，輕則僅發(fā)熱或伴輕微不適，重則出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，DIC、休克、甚至死亡。

　　第78題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：補(bǔ)體激活的調(diào)節(jié);

　　1.補(bǔ)體的自身調(diào)控

　　補(bǔ)體激活過程中產(chǎn)生的大量生物活性物質(zhì)極不穩(wěn)定，易發(fā)生自行衰變，成為補(bǔ)體激活過程中的自控機(jī)制。

　　2.補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子的調(diào)控

　　(1)C1抑制物：能與活化C1中的C1s結(jié)合，使其喪失酯酶活性。C1抑制物缺陷可引起人類遺傳性血管神經(jīng)性水腫。

　　(2)C4結(jié)合蛋白：能與C4b結(jié)合，輔助I因子裂解液相中的C4b;競爭抑制C2和C4b的結(jié)合，阻止經(jīng)典途徑C3轉(zhuǎn)化酶(C4b2b)形成;從C4b2b中解離置換C2b，加速經(jīng)典途徑C3轉(zhuǎn)化酶衰變失活。

　　(3)H因子：能與C3b結(jié)合，輔助I因子裂解液相中的C3b;競爭抑制B因子對C3b的結(jié)合，阻止替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶(C3bBb)形成;從C3bBb中解離置換Bb片段，促進(jìn)替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶衰變失活。

　　(4)I因子：具有絲氨酸蛋白酶活性，在C4bp、H因子和膜輔助因子蛋白等調(diào)節(jié)因子協(xié)同作用下，能使C4b和C3b裂解失活，從而對經(jīng)典的替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶的形成產(chǎn)生抑制作用。I因子缺陷可使患者反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性感染。

　　(5)S蛋白：又稱攻膜復(fù)合特抑制因子，能干擾C5b67復(fù)合物與細(xì)胞膜結(jié)合，從而阻止膜攻擊復(fù)合物(C5b6789)形成，保護(hù)細(xì)胞不受損傷。

　　(6)過敏毒素滅活因子：即血清羧肽酶N，可去除C3a、C4a和C5a分子羧基末端的精氨酸殘基，使之喪失過敏毒素活性。

　　(7)膜輔因子蛋白(MCP)：廣泛分布于血細(xì)胞和其他細(xì)胞表面，為單鏈穿膜糖蛋白。它能上述細(xì)胞表面結(jié)合的C4b/C3b作用，協(xié)助I因子將自身組織細(xì)胞表面結(jié)合的C4b/C3b裂解滅活，保護(hù)正常自身細(xì)胞免遭補(bǔ)體激活介導(dǎo)的損傷。

　　(8)促衰變因子(DAF)：分布與膜輔助因子蛋白相同，為單鏈穿膜蛋白。其主要作用是：①可競爭抑制B因子與C3b結(jié)合，阻止替代途徑的C3轉(zhuǎn)化酶形成;②能從C4b2b和C3bBb復(fù)合物中快速解離C2b和Bb，使瞬間形成的C3轉(zhuǎn)化酶立即自發(fā)衰變，保護(hù)正常組織細(xì)胞不會由于補(bǔ)體激活而被溶解破壞。

　　(9)同種限制因子(HRF)：又稱C8結(jié)合蛋白(C8bp)，廣泛分布于正常人各種血細(xì)胞表面，能與C8結(jié)合，可抑制C9分子對C8的聚合，阻止膜攻擊復(fù)合物(C5b6789)形成，以保證補(bǔ)體激活時(shí)周圍正常自身組織細(xì)胞不被無辜溶解破壞。由于C8bp與C8分子的結(jié)合有嚴(yán)格種屬限制性，因此稱其為同種限制因子。

　　第79題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：機(jī)體抗腫瘤的免疫效應(yīng)機(jī)制;

　　1.體液免疫機(jī)制

　　腫瘤細(xì)胞雖可刺激機(jī)體的體液免疫應(yīng)答，抗體對腫瘤細(xì)胞也表現(xiàn)效應(yīng)，但總體來說，抗體產(chǎn)不是機(jī)體抗腫瘤的重要因素。

　　2.細(xì)胞免疫機(jī)制

　　(1)T淋巴細(xì)胞

　　在控制具有免疫原性腫瘤細(xì)胞生長的方面，T細(xì)胞介導(dǎo)的特異性免疫應(yīng)答起重要作用。CD8+CTL是抗腫瘤免疫最重要的腫瘤殺傷細(xì)胞，其殺傷機(jī)制有二：一是通過其抗原受體識別腫瘤細(xì)胞上的特異抗原，并在Th細(xì)胞的輔助下活化后直接殺傷腫瘤細(xì)胞;二是分泌IFN-γ，TNF-β淋巴毒素等細(xì)胞因子間接殺傷腫瘤細(xì)胞。

　　若要激活T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)，腫瘤抗原必須在腫瘤細(xì)胞內(nèi)或抗原提呈細(xì)胞內(nèi)被加工成抗原肽，抗原肽與MHC-Ⅰ類分子結(jié)合共表達(dá)于腫瘤細(xì)胞或抗原提呈細(xì)胞的表面，CD8+CTL通過其抗原受體與MHC-Ⅰ類分子結(jié)合的腫瘤抗原肽識別和結(jié)合，獲得第一活化信號。CD8+CTL通過表面的某些分子如CD28和腫瘤細(xì)胞或抗原提呈細(xì)胞表面的分子如B7分子識別獲得第二活化信號。

　　(2)NK細(xì)胞

　　NK細(xì)胞不需預(yù)先致敏就能殺傷腫瘤細(xì)胞，其作用不受MHC限制，也無腫瘤細(xì)胞特異性。NK細(xì)胞是一類在腫瘤發(fā)生早期起作用的效應(yīng)細(xì)胞，是機(jī)體抗腫瘤的第一道防線。

　　(3)巨噬細(xì)胞

　　巨噬細(xì)胞在抗腫瘤免疫中既是抗原呈遞細(xì)胞，也是殺傷腫瘤的效應(yīng)細(xì)胞，其殺傷機(jī)制有：①與腫瘤細(xì)胞結(jié)合后通過釋放溶酶體直接殺傷腫瘤細(xì)胞;②處理和提呈腫瘤抗原，并通過產(chǎn)生IL-1和IL-12等激活T細(xì)胞;③通過特異性IgGFc受體介導(dǎo)ADCC效應(yīng);④分泌TNF、一氧化氮等間接殺傷腫瘤細(xì)胞。

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)31：第二心音分裂;

　　第二心音S2分裂即主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。臨床較常見，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

　　1.生理性分裂

　　深吸氣時(shí)出現(xiàn)分裂，青少年常見。

　　2.通常分裂

　　吸氣、呼氣時(shí)均可聽到第二心音分裂，但吸氣時(shí)更明顯�？沙霈F(xiàn)于右室內(nèi)排血時(shí)間延長的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等;也可出現(xiàn)于左室射血時(shí)間縮短的情況，如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

　　3.固定分裂

　　分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定，可出現(xiàn)于房間隔缺損。

　　4.反常分裂

　　又稱為逆分裂。分裂的第二心音以呼氣時(shí)更加明顯�？沙霈F(xiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)。

　　第81題

　　試題答案：D

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：Crohn病的臨床表現(xiàn);

　　本病起病緩慢，病程較長。多數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，類似闌尾炎或腸梗阻。多數(shù)患者因病理改變、病變部位、病程不同，而致臨床表現(xiàn)、病情輕重、病程發(fā)展在個(gè)例差別較大。

　　1.腹痛

　　常位于右下腹或臍周，餐后發(fā)生，多為痙攣性陣痛，腸鳴音增加，排便后暫時(shí)緩解。可呈持續(xù)性腹痛，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或有腹腔內(nèi)膿腫形成。有時(shí)為全腹劇痛，伴腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性腸梗阻引起。

　　2.腹瀉

　　病變腸段的炎癥、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良是腹瀉的主要原因。腹瀉先是間歇性發(fā)作，病程后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便糊狀，多無膿血或粘液;病變涉及結(jié)腸下段或肛門直腸者，有粘液血便，伴里急后重。

　　3.發(fā)熱

　　腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。多呈間歇性低熱或中等度熱，少數(shù)為弛張高熱。

　　4.瘺管形成

　　潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，外瘺通向腹壁或肛周皮膚。腸段間內(nèi)瘺加重腹瀉、營養(yǎng)不良，使全身情況惡化。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染而致繼發(fā)性感染。

　　5.腹塊

　　因腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成，常可捫及腹塊，以右下腹與臍周為多見。腫塊邊緣一般不很清楚，質(zhì)地中等，有壓痛，因粘連而多固定。

　　6.肛門直腸周圍病變

　　部分患者有肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等。

　　7.全身性與腸外表現(xiàn)

　　嚴(yán)重患者有明顯消瘦，貧血，低蛋白血癥，骨質(zhì)疏松。急性發(fā)作與重癥者有水、電解質(zhì)平衡紊亂。未成年患者有生長發(fā)育障礙。部分病人有腸外表現(xiàn)，如杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、血管炎、慢性活動(dòng)性肝炎或脾腫大等。

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：鉤端螺旋體病的病原學(xué)及流行病學(xué);

　　鉤端螺旋體病是由不同型別的致病性鉤端螺旋體引起的急性人畜共患傳染病。臨床表現(xiàn)輕重不一，以起病急驟、高熱、劇烈肌痛、結(jié)膜充血、彌漫性肺出血、肝腎功能損害為特征，而肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭是主要致死原因。本病好發(fā)于7～9月，鼠、豬為主要傳染源，此外犬、牛、羊、貓、家禽也可作為傳染源，傳播途徑主要通過接觸帶菌動(dòng)物的尿所污染的水或濕潤泥土，經(jīng)皮膚、粘膜侵入，人群普遍易感，病后可獲得較強(qiáng)的同型免疫力。

　　1.病原學(xué)

　　致病性鉤端螺旋體，屬于微需氧菌。

　　2.流行病學(xué)

　　(1)傳染源：鼠類和豬是兩大傳染源，我國南方及西南地區(qū)以帶菌鼠為主，北方和沿海平原以豬為主。

　　(2)傳播途徑：疫水傳播，鼠、豬帶菌尿液污染環(huán)境，人與疫水接觸，如游泳、捕魚、稻田作業(yè)，而鉤體經(jīng)皮膚、粘膜進(jìn)入體內(nèi)，特別是洪水暴雨時(shí)帶菌的糞尿隨水漂流，擴(kuò)大鉤端螺旋體的污染面，人們在抗洪防澇時(shí)往往形成暴發(fā)流行;直接接觸傳播，在飼養(yǎng)家畜過程中，接觸病畜的排泄物、污染物受到感染。

　　(3)人群易感性：所有人群普遍易感。

　　(4)流行特征：病例相對集中于夏秋收稻時(shí)或大雨洪水后，在氣溫較高地區(qū)則終年可見。本病以青壯年農(nóng)民多見，其他接觸疫水機(jī)會多的漁民、礦工、屠宰工及飼養(yǎng)員等，也可感染得病。

　　第86題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：代謝性酸中毒;

　　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種。可分為陰離子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機(jī)酸組成。

　　1.病因

　　(1)AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①HCO3-丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等;②腎小管吸收HCO3-障礙;③應(yīng)用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。

　　(2)AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸;②酮體增多，如饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥;③腎功能不全。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋;

　　(2)重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁;

　　(3)最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼氣中有時(shí)帶有酮味;

　　(4)病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷;

　　(5)有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失;

　　(6)病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克;

　　(7)尿液一般呈酸性。

　　3.診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查(多呈酸性)、CO2CP的測定，一般不難診斷。有條件時(shí)可進(jìn)行血?dú)夥治�，通過pH、HCO3-、BE等均降低，并能準(zhǔn)確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及代償情況。血清Na+、K+和Cl-等的測定，對判斷病情也有幫助。

　　4.治療

　　主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。因機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒(HCO3- 16～18mmol/L)，�？勺孕屑m正，不必補(bǔ)充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時(shí)難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3-的測定值來計(jì)算，公式如下：

　　需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測定值(mmol/L)]

　　×體重(㎏)×0.2

　　已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol(每毫升11.2%乳酸鈉含HCO3-1.0mmol)，據(jù)此即可計(jì)算出碳酸氫鈉的實(shí)際需要量。為防止補(bǔ)堿過量，首次先補(bǔ)計(jì)算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3-檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)堿。酸中毒糾正后，部分K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補(bǔ)堿過多、過快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時(shí)靜脈補(bǔ)充鈣劑。

　　第87題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患兒患的是先天性異位性孤立腎(腎在盆腔)，但將腎誤作盆腔腫塊切除造成去腎性尿閉。若術(shù)前作排泄性尿路造影、B超或CT檢查則可避免這一嚴(yán)重錯(cuò)誤。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：急性腎衰竭的臨床表現(xiàn);

　　腎排泄功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)迅速減退，血尿素氮及血肌酐持續(xù)升高，肌酐清除率下降至低于正常一半時(shí)，引起水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，以及氮質(zhì)血癥，此時(shí)即為急性腎衰竭。

　　1.少尿或無尿期

　　腎小管壞死階段。成人24小時(shí)尿總量少于400ml為少尿;不足100ml為無尿。此期一般7～14日，平均5～6日，最長可達(dá)1個(gè)月以下。尿比重相對低而固定，一般在1.010～1.014之間，尿中常有蛋白、紅細(xì)胞和管型。

　　(1)水、電解質(zhì)和酸堿堿平衡失調(diào)

　�、偎�中毒：少尿期或無尿期體內(nèi)水分大量蓄積，造成高血壓、水中毒，產(chǎn)生腦水腫、肺水腫、心力衰竭�？杀憩F(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈嗜睡以至昏迷。

　�、诟哐�鉀：因鉀提出受限，血鉀可迅速升高，達(dá)危險(xiǎn)水平。如不及時(shí)糾正，可出現(xiàn)心律失常、心電圖異常，甚至心跳驟停。

　�、鄹哝V血癥：少尿或無尿時(shí)，高血鉀必然伴有高鎂血癥，當(dāng)鎂升至3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如肌力減弱、昏迷、心電圖異常。

　�、芨吡籽�癥和低鈣血癥：腎排泄磷減少，而轉(zhuǎn)向腸道排泄時(shí)，與鈣結(jié)成不溶解的磷酸鈣，影響鈣的吸收，從而出現(xiàn)低鈣血癥�？蓪�(dǎo)致抽搐，加重高血鉀對心肌的損害。

　�、莸外c血癥：見于嘔吐、腹瀉等原因造成的鈉丟失過多;鈉輸入過少與水潴留;“鈉泵”效應(yīng)下降，使細(xì)胞外液鈉含量下降;腎小管再吸收鈉的功能障礙。

　�、薜吐妊�癥：氯伴隨鈉而丟失，嘔吐時(shí)氯的喪失量增大。

　�、咚嶂卸荆阂蛩嵝源�謝產(chǎn)物蓄積，腎小管功能損害，丟失堿基和鈉鹽，造成代謝性酸中毒。

　　(2)代謝產(chǎn)物積聚

　　蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì)積聚于血中而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥，表現(xiàn)為血中尿素氮、肌酐升高。同時(shí)血內(nèi)酚、胍等毒性物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、煩躁倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷等癥狀。

　　(3)出血傾向

　　血小板因子Ⅲ的不足與缺陷，使毛細(xì)血管脆性增加;肝功能損害，凝血酶原時(shí)間延長，常有皮下、口腔粘膜、齒齦及胃腸道出血，加重血鉀和尿素氮的升高，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。

　　2.多尿期

　　在少尿或無尿后的9～14日，如24小時(shí)內(nèi)尿量增加至400ml以上，即為多尿期的開始，一般每日尿量可達(dá)3000ml以上。此期約14日，尿量可突然增加，逐步增加或緩慢增加，后者預(yù)后不良。多尿期腎功能尚未完全恢復(fù)，主要并發(fā)癥是低血鉀與感染。多尿期后病人體質(zhì)虛弱，仍有失調(diào)與貧血，需待數(shù)月才能恢復(fù)正常。

　　第88題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：急性膽囊炎及其臨床表現(xiàn);

　　約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結(jié)石病人中。婁結(jié)石引起膽囊管梗阻時(shí)，膽汁淤積，細(xì)菌繁殖發(fā)生感染而致膽囊炎。僅約5%～10%為非結(jié)石性膽囊炎，是由于膽囊血運(yùn)障礙、繼發(fā)膽汁積存合并感染或致病菌自血循環(huán)傳播引起。急性膽囊炎發(fā)作后，可從單純性炎癥進(jìn)展至化膿性炎癥，甚至形成膽囊積膿、壞死、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或引起膽源性肝膿腫或隔下膿腫。急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)如下：

　　女性多見，男女發(fā)病率隨著年齡變化，50歲前男女之比為1：3，50歲后為l：1.5。多數(shù)病人發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個(gè)急性發(fā)作病人都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。病人常有輕度發(fā)熱、通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)、高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。10%～25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疽，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)，或鄰近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致。若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。

　　體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：85%的病人有輕度白細(xì)胞升高[(12～15)×109/L)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。

　　影像學(xué)檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)，其對急性結(jié)石性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%～90%。

　　此外，如99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá)100%;反之，如有膽囊顯影，95%的病人可排除急性膽囊炎。

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn);

　　1.一般表現(xiàn)

　　顱內(nèi)壓增高癥狀在大多數(shù)顱內(nèi)腫瘤病例中都會出現(xiàn)，癥狀的發(fā)慌通常呈慢性、進(jìn)行性加重過程，少數(shù)可有中間緩解期;當(dāng)腫瘤囊性變和瘤內(nèi)出血時(shí)，可表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者或腫瘤晚期者常有腦疝形成。這常是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。

　　2.局部癥狀和體征

　　位于大腦半球功能區(qū)附近的腫瘤可表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是由于腫瘤壓迫或侵犯鄰近腦神經(jīng)組織所引起。常見的臨床癥狀有以下幾種：

　　(1)精神癥狀，主要是人格改變和記憶力減退，最常見額葉腫瘤。

　　(2)癲癇發(fā)作，包括全身性大發(fā)作和局限性發(fā)作，特別以額、頂、顳葉的腫瘤為多見。

　　(3)椎體束損害癥狀，進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能障礙，一個(gè)或多個(gè)肢體的無力、癱瘓、肌張力增高、反射亢進(jìn)等。

　　(4)進(jìn)行性感覺障礙，如偏身感覺障礙、深感覺及辨別覺的障礙。

　　(5)失語，分為運(yùn)動(dòng)性和感覺性失語兩種基本類型，見于優(yōu)勢大腦半球腫瘤，通常右利者為左半球。

　　(6)視野改變，顳葉深部和枕葉腫瘤影響視輻射神經(jīng)纖維，可出現(xiàn)視野缺損、同向偏盲等改變。

　　3.起病方式

　　(1)緩慢發(fā)展的神經(jīng)功能障礙，如一側(cè)肢體的肌力減弱，進(jìn)行性偏身感覺障礙、進(jìn)行性視力下降等。

　　(2)以反復(fù)發(fā)作的癲癇起病。

　　急性起病，如突發(fā)的腦疝或卒中樣起病，主要系腫瘤發(fā)生出血、壞死、囊變的結(jié)果。

　　4.診斷

　　(1)當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征時(shí)應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)腫瘤的可能。

　　(2)進(jìn)一步CT或MRI檢查可確定診斷。

　　5.治療

　　一般需要手術(shù)治療。

　　第90題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：骨盆平面和徑線;

　　1.骨盆入口平面

　　為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線。

　　(1)入口前后徑：稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。

　　(2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜徑：左右各一。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至右側(cè)髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　為骨盆最小平面，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線。

　　(1)中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　為骨盆腔下口，由兩個(gè)不同平面的三角形所組成。坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個(gè)三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和>15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

　　第91題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：產(chǎn)褥期母體變化;

　　1.生殖系統(tǒng)的變化

　　子宮在產(chǎn)褥期變化最大。胎盤娩出后的子宮，逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程，稱為子宮復(fù)舊。

　　(1)子宮體

　　①子宮體肌纖維縮復(fù)

　　于產(chǎn)后1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯(lián)合上方可捫及。于產(chǎn)后10日，子宮降至骨盆腔內(nèi)。產(chǎn)后6周，子宮恢復(fù)到正常非孕期大小。子宮重量也逐漸減少，分娩結(jié)束時(shí)約為1000g，產(chǎn)后1周時(shí)約為500g，產(chǎn)后2周時(shí)約為300g，直至產(chǎn)后6周時(shí)約為50g，接近非孕期子宮大小。

　�、谧訉m內(nèi)膜的再生

　　整個(gè)子宮的新生內(nèi)膜緩慢修復(fù)，約于產(chǎn)后第3周，除胎盤附著處外，子宮腔表面均由新生的內(nèi)膜修復(fù)。胎盤附著處全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周時(shí)。

　　(2)子宮頸

　　于產(chǎn)后2～3日，子宮口仍可通過2指。于產(chǎn)后1周，子宮頸外形及子宮頸內(nèi)口恢復(fù)至未孕狀態(tài)，產(chǎn)后4周時(shí)子宮頸完全恢復(fù)至正常形態(tài)，分娩時(shí)宮頸發(fā)生輕度裂傷，多在子宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處，使初產(chǎn)婦的子宮頸外口由產(chǎn)前的圓形(未產(chǎn)型)，變?yōu)楫a(chǎn)后的“一”字型橫裂(已產(chǎn)型)。

　　(3)陰道及外陰

　　約在產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞，但陰道于產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)尚不能完全恢復(fù)至未孕時(shí)的狀態(tài)。分娩后的外陰輕度水腫，于產(chǎn)后2～3日內(nèi)自行消退。會陰部若有輕度撕裂或會陰切口縫合，均能在3～5日內(nèi)愈合。處女膜在分娩時(shí)撕裂形成殘缺不全的痕跡，稱為處女膜痕。

　　(4)盆底組織

　　若能于產(chǎn)褥期堅(jiān)持作產(chǎn)后健身操，盆底肌有可能恢復(fù)至接近未孕狀態(tài)。若盆底肌及其筋膜發(fā)生嚴(yán)重?cái)嗔�，可造成盆底松弛，�?dǎo)致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂。

　　2.乳房的變化

　　乳房的主要變化是泌乳。隨著胎盤剝離排出，產(chǎn)婦血中胎盤生乳素、雌激素水平急劇下降，胎盤生乳素的6小時(shí)內(nèi)消失，孕激素的幾日后下降，雌激素則在產(chǎn)后5～6日內(nèi)下降至基線。產(chǎn)后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳汁開始分泌。

　　初乳中含蛋白質(zhì)較成熟乳多，尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量則較成熟乳少，極易消化，是新生兒早期理想的天然食物。產(chǎn)后7～14日所分泌的乳汁為過渡乳，蛋白質(zhì)含量逐漸減少，脂肪和乳糖含量逐漸增加。產(chǎn)后14日以后所分泌的乳汁為成熟乳，呈白色，蛋白質(zhì)占2%～3%，脂肪約占4%，糖類占8%～9%，無機(jī)鹽占0.4%～0.5%，還有維生素等。初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗體，如分泌型IgA。由于多數(shù)藥物可經(jīng)母血滲入乳汁中，應(yīng)考慮藥物對新生兒有無不良影響。

　　3.其他系統(tǒng)的變化

　�、傺�液及循環(huán)系統(tǒng)的變化

　　產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，有利于胎盤剝離創(chuàng)面能迅速形成血栓，減少產(chǎn)后出血量。纖維蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于產(chǎn)后2～3周內(nèi)降至正常。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白值逐漸增多。白細(xì)胞總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞稍減少。血小板數(shù)增多。紅細(xì)胞沉降率于產(chǎn)后3～4周降至正常。

　　②消化系統(tǒng)的變化

　　產(chǎn)后胃腸肌張力及蠕動(dòng)力減弱，約需2周恢復(fù)。產(chǎn)褥期容易發(fā)生便秘。

　�、勖谀蛳到y(tǒng)的變化

　　于妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分，需在產(chǎn)褥早期主要經(jīng)腎排出，故產(chǎn)后最初數(shù)日的尿量增多。腎盂及輸尿管生理性擴(kuò)張，需4～6周恢復(fù)正常。在分娩過程中，膀胱受壓致使粘膜水腫充血及肌張力降低，以及會陰傷口疼痛、不習(xí)慣臥床排尿等原因，容易發(fā)生尿潴留。

　�、軆�(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

　　哺乳產(chǎn)婦垂體催乳激素于產(chǎn)后數(shù)日降至60μg/L，吸吮乳汁時(shí)此值增高;不哺乳產(chǎn)婦則降至20μg/L。不哺乳產(chǎn)婦通常在產(chǎn)后6～10周月經(jīng)復(fù)潮，平均在產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵。哺乳產(chǎn)婦的月經(jīng)復(fù)潮延遲，平均在產(chǎn)后4～6個(gè)月恢復(fù)排卵。

　　第92題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：子宮收縮乏力的原因、臨床特點(diǎn)和診斷;

　　1.原因

　　(1)頭盆不稱或胎位異常：胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮乏力。

　　(2)子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。

　　(3)精神因素：產(chǎn)婦精神緊張、恐懼、進(jìn)食少臨產(chǎn)后過多消耗體力，均可導(dǎo)致子宮收縮乏力。

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào)：妊娠晚期和臨產(chǎn)后，參與分娩過程的主要激素分泌不足或功能不協(xié)調(diào)，如雌激素、縮宮素、前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對乙酰膽堿的敏感性降低，致使子宮收縮乏力。

　　(5)藥物影響：臨產(chǎn)后不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、苯巴比妥派替啶等，使子宮收縮受到抑制。

　　2.臨床特點(diǎn)與診斷

　　分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮乏力，間歇長，產(chǎn)程進(jìn)展慢;繼發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段(多在活躍期或第二產(chǎn)程)宮縮轉(zhuǎn)弱。宮縮乏力有兩類。

　　(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程處長或停滯，宮腔內(nèi)張力低，對胎兒影響不大。

　　(2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為宮縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。產(chǎn)婦自覺下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留;出現(xiàn)胎兒窘迫。檢查下腹有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長。

　　(3)產(chǎn)程曲線異常：宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常，有以下8種：

　�、贊摲�期延長：從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過16小時(shí)稱潛伏期延長。

　�、诨钴S期延長：從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過8小時(shí)稱活躍期延長。

　�、刍钴S期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。

　�、艿诙�產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩。

　�、莸诙�產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展。

　�、尢ヮ^下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時(shí)。

　�、咛ヮ^下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。

　�、鄿�產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí)。

　　第93題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)22：新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀和體征

　　早期出現(xiàn)精神食欲欠佳、哭聲減弱、體溫不穩(wěn)定等，發(fā)展較快，迅速出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不動(dòng)、面色欠佳。體壯兒常有發(fā)熱，體弱兒、早產(chǎn)兒則常體溫不升。如出現(xiàn)以下較特殊的表現(xiàn)，常提示敗血癥：

　　(1)病理性黃疸如黃疸消退延遲或退而復(fù)現(xiàn)或突然加重;

　　(2)肝脾大(出現(xiàn)較晚);

　　(3)出血傾向如瘀點(diǎn)、瘀斑、DIC癥狀;

　　(4)休克征象如皮膚呈大理石樣花紋，脈細(xì)速、尿少、尿閉、血壓下降;

　　(5)中毒性腸麻痹。

　　此外，新生兒敗血癥較易并發(fā)腦膜炎。也可并發(fā)骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、深部膿腫，尤其是金葡菌感染;并發(fā)尿路感染者多為G桿菌所致;感染并發(fā)重癥黃疸較易發(fā)生膽紅素腦病。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)血培養(yǎng)

　　需注意下列情況：抽血培養(yǎng)時(shí)必須嚴(yán)格無菌，新生兒取血培養(yǎng)時(shí)極易被表皮葡萄球菌污染，即使兩份血均為陽性，其污染可能性仍可高達(dá)1/3;胃腸穿孔、羊水發(fā)臭、感染性頭顱血腫者宜作厭氧菌培養(yǎng);凡用過青霉素、頭孢菌素等作用于細(xì)胞壁的抗生素者應(yīng)加作L型細(xì)菌培養(yǎng);國內(nèi)新生兒L型細(xì)菌敗血癥以金葡菌為主。

　　(2)直接涂片找細(xì)菌

　　靜脈血白細(xì)胞層涂片染色找細(xì)菌，陽性者表明細(xì)菌數(shù)量多、感染重。產(chǎn)時(shí)感染者于生后12小時(shí)內(nèi)可采取胃液、外耳道拭子涂片找細(xì)菌，陽性者應(yīng)嚴(yán)密觀察敗血癥發(fā)生的可能性。

　　(3)檢測細(xì)菌抗原

　　可應(yīng)用乳膠凝集、對流免疫電泳等快速方法，以已知抗體檢測血漿、濃縮尿、腦脊液等標(biāo)本中的致病菌抗原，但陰性結(jié)果亦不能除外感染。

　　(4)其他檢查

　　外周血：新生兒白細(xì)胞總數(shù)在生后數(shù)天內(nèi)較高，故白細(xì)胞總數(shù)減低，<5×109/L或每100個(gè)中性粒細(xì)胞中桿狀核≥20時(shí)對本病更有診斷價(jià)值。

　　急相蛋白：C反應(yīng)蛋白≥15μg/ml(乳膠法>8μg/ml;或微量法++～+++)提示敗血癥，較α1酸性糖蛋白、結(jié)合珠蛋白等其他急相蛋白均靈敏，且出現(xiàn)早、消失快。如持續(xù)增高提示感染尚未控制。

　　血沉：血沉增快，微量血沉>15mm/h提示敗血癥(DIC時(shí)減慢)。

　　第94題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：化膿性腦膜炎的治療;

　　1.一般治療

　　應(yīng)臥床休息，細(xì)心護(hù)理。保證足夠熱量，加可支持療法，維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.抗生素治療

　　(1)用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達(dá)到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥;

　　(2)病原菌不明時(shí)的初始治療：目前主張選用第三代頭孢菌素，包括頭胞三嗪100mg/(kg•d)或頭孢噻肟200mg/(kg•d)治療。療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用古霉素40mg/(kg•d)。對β內(nèi)酰胺類薌過敏的患兒可改用氯霉素100mg/(kg•d)。

　　(3)病原菌明確后應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素;

　�、俜窝祖溓蚓�：應(yīng)繼續(xù)按上述病原均未明確方案選藥，進(jìn)當(dāng)薌敏感試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感時(shí)，可改用青霉素20萬～40萬U/(kg•d)。②腦膜炎雙球菌;與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)對青霉素耐藥者改用上述第三代頭孢霉素。③流感嗜血桿菌：對敏感菌可換用氨芐青霉素200mg/(kg•d)。耐藥者改用上述第三頭孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬古霉素和利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮用上述第三代頭孢霉素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，療程還應(yīng)適當(dāng)延長。

　　(5)停藥指征：臨床癥狀消失;熱退一周以上：腦脊液細(xì)胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細(xì)胞：蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2～3周左右。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，目前主張?jiān)谑褂每股�素的同時(shí)加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次靜脈注射，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)，有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。一般連用2～3日，過長時(shí)間無益。

　　4.對癥處理

　　(1)控制驚厥，可選用地西泮、副醛、苯巴比妥等藥物;

　　(2)降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇脫水，預(yù)防腦疝發(fā)生;

　　(3)控制高熱。

　　5.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量液體不必穿刺放液;積液多時(shí)可反復(fù)穿刺放液，一般每次放液量為20～30ml。若為硬膜下積液，除穿刺放液外，需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時(shí)行外科處理;

　　(2)腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦壓后，注入抗生素;

　　(3)腦性低鈉血癥：確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L。應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。

　　(4)腦積水：主要依賴手術(shù)治療。

　　第95題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：環(huán)境對人類健康影響的危險(xiǎn)度評價(jià);

　　危險(xiǎn)度評價(jià)一般分四個(gè)階段進(jìn)行：

　　1.危害鑒定

　　危害鑒定是危險(xiǎn)度評價(jià)的第一階段，即定性評價(jià)階段。通過毒理學(xué)研究和人群流行病學(xué)調(diào)查所得資料，可判斷某物質(zhì)對各種生物系統(tǒng)和人的毒性和危害性。

　　2.暴露評定

　　暴露評定根據(jù)危險(xiǎn)人群(暴露組)暴露于某物質(zhì)的量求得。全面掌握暴露特征是十分重要的。暴露特征包括有毒物質(zhì)理化特性及其釋放情況、在環(huán)境中的轉(zhuǎn)歸與分布、暴露途徑、暴露濃度、暴露持續(xù)時(shí)間和暴露人群的特征等。

　　3.劑量-反應(yīng)關(guān)系評定

　　劑量-反應(yīng)關(guān)系是指一定劑量的化學(xué)或物理因素與機(jī)體接觸后，產(chǎn)生某種效應(yīng)的個(gè)體數(shù)在群體中所占比率。它是危險(xiǎn)度評價(jià)的核心部分，也是定量評價(jià)階段的開始。

　　4.危險(xiǎn)度特征分析

　　危險(xiǎn)度特征分析是危險(xiǎn)度評價(jià)的最后階段。通過計(jì)算求得危險(xiǎn)人群(暴露組)的反應(yīng)率，即該人群的健康危險(xiǎn)度。

　　第96題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：維生素;

　　維生素在體內(nèi)以輔酶和輔酶前體的形式參與代謝;人體必須不斷地從膳食中攝取。維生素在體內(nèi)不供熱、不構(gòu)成機(jī)體組織，少量即可滿足需要。按其溶解性可分為脂溶性維生素(A、D、E、K)和水溶性維生素(B族、C)。前者因排泄率低，攝入過多時(shí)可在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生有害影響;后者易溶于水，烹調(diào)中易損失，體內(nèi)不易儲存。

　　維生素參與機(jī)體重要生理功能，是生命活動(dòng)不可缺少的營養(yǎng)素。導(dǎo)致維生素缺乏的原因：攝入不足、吸收障礙、生理性或病理性需要增加、烹調(diào)不合理，使其破壞丟失增加。

　　1.維生素A與胡蘿卜素

　　維生素A存在于魚類肝臟中;胡蘿卜素存在于植物中，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A。其中以β-胡蘿卜素的活性最高。維生素A的功能為參與視紫質(zhì)的合成與再生，以維持正常視力;保護(hù)上皮細(xì)胞完整;增加抵抗力，抗感染、抗腫瘤;促進(jìn)生長發(fā)育等。

　　缺乏維生素A可致暗適應(yīng)能力下降，嚴(yán)重可致夜盲癥;形成千眼病;皮膚干燥，毛囊角化;兒童生長發(fā)育遲緩，易感染。長期過量攝入可引起維生素A過多癥。主要表現(xiàn)為厭食、惡心嘔吐，易激動(dòng)，毛發(fā)稀少，肝腫大，肢體活動(dòng)受限。停用后癥狀可很快消失。

　　食物來源：肝臟、蛋黃、奶類、魚肝油。富含胡蘿卜素的有紅色、橙色、深綠色食物，如胡蘿卜、紅心甜薯、菠菜、莧菜、杏、芒果等。

　　2.維生素D

　　包括維生素D2(鈣化醇)和維生素D3(膽鈣醇)由7-脫氫膽鈣醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)化而來。在肝和腎經(jīng)兩次轉(zhuǎn)化為1，25-羥基膽鈣醇方有生理活性。其主要功能是促進(jìn)鈣磷吸收，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進(jìn)骨骼、牙齒的硬化;膳食中長期缺乏維生素D或人體缺少陽光照射，體內(nèi)維生素D合成減少，可形成骨鈣化異常。在嬰幼兒、兒童中表現(xiàn)佝僂病;成人尤其在育齡期婦女中表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥;老年人則表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松癥。

　　食物來源：海產(chǎn)品如魚類、肝、蛋、奶。

　　3.維生素B1(硫胺素)

　　維生素B1構(gòu)成脫羧酶輔酶，參與碳水化物代謝;促進(jìn)乙酰膽堿的合成和維持神經(jīng)、肌肉、消化、循環(huán)的正常功能。維生素B1不足時(shí)表現(xiàn)為食欲下降、肌張力降低、精神錯(cuò)亂和壓抑。缺乏時(shí)可發(fā)生腳氣病。

　　食物來源及供給量：食物來源主要為糧谷類、豆類、綠葉蔬菜、動(dòng)物內(nèi)臟及瘦肉。維生素B1的需要量與攝取的總熱量成正比，成人按每4.2MJ(1000kcal)供給0.5mg為宜。

　　4.維生素B2(核黃素)

　　在體內(nèi)經(jīng)磷酸化后形成黃素酶的輔酶，參與組織呼吸及氧化還原過程，并與視網(wǎng)膜的感光作用和生長發(fā)育有關(guān)。缺乏時(shí)可致口角炎、唇炎、舌炎、脂溢性皮炎、角膜炎和陰囊炎等。

　　食物來源：肝、腎、心、瘦肉、乳類、蛋黃、綠葉蔬菜、豆類。

　　5.維生素C(抗壞血酸)

　　具有很強(qiáng)的還原性，烹調(diào)不當(dāng)易遭損失。維生素C參與體內(nèi)羥化反應(yīng)，促進(jìn)膠原合成，維持牙齒、骨骼、血管正常功能;增加抗病能力，促進(jìn)傷口愈合;促進(jìn)鐵吸收;阻斷亞硝胺的形成，具有抗癌防癌作用;與鉛、苯、汞、砷等重金屬離子絡(luò)合而減少其毒性作用。嚴(yán)重缺乏可致壞血病。

　　食物來源：新鮮蔬菜水果是主要來源。

　　第97題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：離散趨勢指標(biāo);

　　頻數(shù)分布有集中趨勢和離散趨勢兩個(gè)重要特征，只有把兩者結(jié)合起來才能全面反映資料的分布特征。除集中趨勢指標(biāo)外，還需用離散度指標(biāo)反映一組同質(zhì)觀察值的變異度。常用的指標(biāo)有全距、四分位數(shù)間距、方差、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

　　1.全距(R)

　　全距亦稱極差，為一組同質(zhì)觀察值中最大值與最小值之差。它反映了個(gè)體差異的范圍，全距大，說明變異度大。

　　2.四分位數(shù)間距(Q)

　　為上四分位數(shù)Qu(即P75)與下四分位數(shù)QL(即P25)之差。其間包括了一組觀察值的一半，故四分位數(shù)間距可看成是中間50%觀察值的極差。其數(shù)值越大，變異度越大，反之，變異度越小。四分位數(shù)間距較全距穩(wěn)定，但仍未考慮全部觀察值的變異度。常用于描述偏態(tài)分布以及分布的一端或兩端無確切數(shù)值資料的離散程度。

　　3.方差

　　為了全面考慮觀察值的變異情況，克服全距和四分位數(shù)間距的缺點(diǎn)，需計(jì)算總體中每個(gè)觀察值X與總體均數(shù)#的差值(X-μ)，稱之為離均差。由于∑(X-μ)=0，不能反映變異度的大小，而用離均差平方和∑(X-μ)2反映之。同時(shí)還應(yīng)考慮觀察值個(gè)數(shù)N的影響，用其均數(shù)，即總體方差，用σ2表示。

　　由于實(shí)際工作中，往往得到的是樣本資料，總體均數(shù)μ是未知的，所以只能用樣本均數(shù) 作為μ的估計(jì)值，即用∑(X- )2代替∑(X-μ)2，用樣本例數(shù)n代替N，但按上式計(jì)算的結(jié)果常比實(shí)際的σ2低。英國統(tǒng)計(jì)學(xué)家W•S•Gosset提出用n-1代替N來校正。這就是樣本方差S2，其公式為

　　式中的n-1稱為自由度。

　　4.標(biāo)準(zhǔn)差

　　因方差的度量單位是原度量單位的平方，故將方差開方，恢復(fù)成原度量單位，得總體標(biāo)準(zhǔn)差σ和樣本標(biāo)準(zhǔn)差s。

　　離均差平方和 亦等于 ，于是，標(biāo)準(zhǔn)差的計(jì)算公式可寫成：

　　直接法：

　　加權(quán)法：

　　5.變異系數(shù)(CV)

　　常用于比較度量單位不同或均數(shù)相差懸殊的兩組(或多組)資料的變異度。其公式為：

　　第98題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：醫(yī)德評價(jià)的方式;

　　醫(yī)德評價(jià)最一般的方式為社會輿論、內(nèi)心信念和傳統(tǒng)習(xí)俗這三種無形而深刻的倫理力量。

　　1.社會輿論

　　社會輿論是社會評價(jià)的方式，也是一種客觀評價(jià)的力量，在醫(yī)德評價(jià)中的作用是：

　　(1)指導(dǎo)作用：社會輿論對醫(yī)德行為做出的善惡評價(jià)，代表了社會的傾向性的態(tài)度，促使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中為了謀求社會輿論的支持或肯定而自覺遵守醫(yī)德原則和規(guī)范。

　　(2)規(guī)范作用：社會輿論可以把某一醫(yī)德行為的善惡價(jià)值及時(shí)傳達(dá)給當(dāng)事人，使醫(yī)務(wù)人員了解社會所要求的行業(yè)準(zhǔn)則及自己行為所產(chǎn)生的社會后果，并根據(jù)接收到的信息調(diào)整自己的行為，使自己的行為符合社會所要求的行業(yè)準(zhǔn)則。

　　(3)疏導(dǎo)調(diào)整作用：社會輿論是外在的力量，反映了社會公眾的意愿和呼聲，醫(yī)務(wù)人員在輿論的贊揚(yáng)、規(guī)勸或譴責(zé)下，堅(jiān)持或改變自己的思想行為方向，具有疏導(dǎo)調(diào)整作用。

　　2.內(nèi)心信念

　　內(nèi)心信念是發(fā)自內(nèi)心的對事業(yè)對人生的深刻認(rèn)識和堅(jiān)定信念，是一種自我評價(jià)的方式，也是一種主觀評價(jià)的力量。其作用體現(xiàn)為：在行為之前對醫(yī)德行為有預(yù)測作用;在行為中對醫(yī)德行為及后果有自我監(jiān)控作用;在行為之后對醫(yī)德行為及后果有審視、評判和自我校正作用。

　　3.傳統(tǒng)習(xí)俗

　　傳統(tǒng)習(xí)俗對醫(yī)德行為具有很強(qiáng)的約束作用和很大的評價(jià)作用。由于它是在長期的社會生活中逐漸形成和積累起來的，因此，它能被社會廣泛承認(rèn)和接受，并且根深蒂固地存在于人們的觀念之中，人們包括醫(yī)務(wù)人員自己總在自覺不自覺地用自己頭腦中的傳統(tǒng)習(xí)俗來對醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行評價(jià)，把醫(yī)務(wù)人員的行為限制在傳統(tǒng)習(xí)俗許可的范圍之內(nèi)。

　　在進(jìn)行醫(yī)德評價(jià)時(shí)，上述的三種評價(jià)方式相輔相成、互相補(bǔ)充，起到了全方位、多角度地評判、裁決醫(yī)務(wù)人員行為和活動(dòng)的作用。同時(shí)，上述的三種評價(jià)方式也是緊密聯(lián)系、互相影響的，即醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心信念的形成離不開社會輿論和傳統(tǒng)習(xí)俗，而社會輿論和傳統(tǒng)習(xí)俗在醫(yī)德評價(jià)中作用的發(fā)揮也必須通過醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心信念來實(shí)現(xiàn)。

　　第99題

　　試題答案：A

　　第100題

　　試題答案：E

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