第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第51題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：IgM的特性和功能;

　　1.IgM主要由脾臟中漿細胞合成，為五聚體，有較高抗原結合價，也是分子量最大的Ig。

　　2.IgM不能通過血管壁，主要存在于血液中，在補體和吞噬細胞參與下，其殺菌、溶菌、激活補體促進吞噬等作用均顯著高于IgG ，對防止菌血癥發(fā)生具有重要作用。

　　3.IgM是種屬進化過程中最早出現的Ig，也是個體發(fā)育過程中最早產生的Ig，通常在胚胎晚期即可生成，因此若臍帶血或新生兒血清中IgM水平升高，表明胎兒曾有宮內感染。

　　4.感染后血液中最早出現的抗體也是IgM，鑒于IgM血清半衰期較短(約5天)，所以血清中特異性IgM含量升高，提示有近期感染。

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：B

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥;

　　1.臨床表現

　　原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥又稱Addison病。大多數情況下表現為ALD和皮質醇分泌不足，少數情況下可只有ALD或皮質醇不足表現。腎上腺皮質功能減退包括醛固酮和皮質醇分泌不足。

　　(1)醛固酮缺乏：表現為儲鈉排鉀功能減退。鈉丟失使細胞外液縮減、血漿容量降低、心排出量減少，腎血流量減少，伴氮質血癥、虛弱消瘦，對兒茶酚胺的升壓反應減弱，導致直立性低血壓，嚴重時可發(fā)生昏厥、休克。

　　(2)皮質醇缺乏：可引起多系統(tǒng)的癥狀。

　�、偕窠洝⒕裣到y(tǒng)：乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等。

　　②胃腸系統(tǒng)：納減、嗜咸、消瘦、惡心、嘔吐。

　　③心血管系統(tǒng)：血壓降低、心臟縮小、直立性低血壓等。

　�、苣I：排泄水負荷能力減弱，大量飲水后可出現低血鈉。

　�、荽x障礙：常有低血糖、糖耐量曲線低平。

　�、奁つw粘膜色素沉著，為特征性表現。

　　⑦抵抗力減弱(對感染、外傷等各種應激)。

　�、嗌诚到y(tǒng)：女性體毛脫落，月經失調或閉經。

　　(3)原發(fā)病表現：如病因為結核，且活動者，可有相應表現。

　　2.治療原則

　　(1)基礎治療

　　①教育：使患者了解疾病的性質，應終身使用糖皮質激素等替代治療。平時用適當的基礎量以補充生理需要，在有應激時應適當加量。

　�、诮K生使用糖皮質激素替代治療。

　�、鄢浞盅a充食鹽，患者每天食鹽攝入量不得少于8～10g，必要時使用鹽皮質激素。

　　(2)病因治療：如有活動性結核應治療;如病因系自身免疫，則對其他腺體功能減退作相應治療。

　　3.腎上腺危象

　　為原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥病情加重的表現，其誘因常為感染、創(chuàng)傷、手術、嘔吐、腹瀉、中斷替代治療等應激。表現為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴重脫水。血壓降低、心率快、脈細、精神失常，常有高熱、低血糖、低血鈉、高血鉀，如不及時搶救可發(fā)展至休克、昏迷、死亡。

　　治療原則：主要為靜脈輸注糖皮質激素、補充鹽水、葡萄糖及積極治療感染及其他誘因，使用利福平。

　　第58題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：急性脊髓炎的病因及臨床表現;

　　1.病因

　　是各種感染或變態(tài)反應引起的急性橫貫性脊髓炎性病變，其病因不完全清楚。大多認為與病毒感染或疫苗接種導致的自身免疫性反應有關。

　　2.臨床表現

　　(1)任何年齡均可發(fā)病，青壯年較常見，無性別差異，散在發(fā)病。病前數天或1～2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，或有過勞、外傷及受涼等誘因。

　　(2)急性起病，常在數小時至2～3天內發(fā)展到完全性截癱。

　　①首發(fā)癥狀：多為雙下肢麻木、無力，進而發(fā)展為脊髓橫貫性損害，上胸髓最常受累。

　�、谶\動障礙：早期多表現為脊髓休克，癱瘓肢體肌張力低、腱反射消失、病理反射陰性、腹壁反射及提睪反射消失。脊髓休克期多持續(xù)2～4周，后轉為痙攣性截癱，肢體肌張力逐漸增高，腱反射亢進，出現病理反射，肢體肌力由遠端開始逐漸恢復。

　�、鄹杏X障礙：病變節(jié)段以下所有感覺喪失，可在感覺消失平面上緣有一感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常，隨病情恢復感覺平面逐步下降，但較運動功能恢復慢。

　�、茏灾魃窠浌δ苷系K：早期為大、小便潴留，無膀胱充盈感，呈無張力性神經源性膀胱，可因膀胱充盈過度而出現充盈性尿失禁。隨著脊髓功能的恢復，膀胱容量縮小，尿液充盈到300～400ml時即自主排尿，稱反射性神經源性膀胱。損害平面以下無汗或少汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過度等。

　　(3)上升性脊髓炎

　　脊髓損害節(jié)段逐漸上升，常在1～2天甚至數小時內上升至延髓，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現吞咽困難、構音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

　　(4)脫髓鞘性脊髓炎

　　即急性多發(fā)性硬化(MS)脊髓型，其臨床表現與感染后脊髓炎相同，但臨床進展較緩慢，前驅感染不確定或無感染史。其典型臨床表現是，一側或雙側麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴展，并伴有該部位無力及下肢癱瘓，進而膀胱受累，軀干出現感覺障礙平面。誘發(fā)電位及MRI檢查可發(fā)現CNS其他部位損害。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腦血管病所致精神障礙的常見精神癥狀;

　　腦血管疾病是嚴重威脅人類健康的常見疾病，由于各種不同原因引起的腦部血管缺血或出血，在導致神經系統(tǒng)癥狀和體征的同時常常伴有精神障礙，精神障礙的發(fā)生與腦血管疾病發(fā)生的速度、性質、部位、范圍有密切的關系。高血壓、動脈硬化、高血脂、高血糖常常是腦血管疾病的基礎疾病。

　　1.血管性癡呆

　　通常在高血壓、動脈硬化的基礎上發(fā)生腦部小動脈多發(fā)性閉塞及遠端栓塞，大腦實質出現多個小梗死灶，臨床上主要表現為認知功能損害時，稱為多發(fā)梗死性癡呆，癡呆的特征是在進行行加重的進程中有階段性波動，智能呈“島狀”損害，病程緩慢發(fā)展，早期人格保持相對完整，判斷力、自知力可有相當程度的完好，一次肯定的卒中常使病情顯露和加重，最終患者在人格、情緒和行為方面出現全面的改變，智能全面受損，在臨床上與其他原因導致的癡呆很難鑒別。CT、MRI可清晰地顯示梗死灶，部分有腦萎縮。

　　腦卒中后，根據損害的部位可出現各種認知功能損害，多次卒中后可導致癡呆。在臨床中，常無法鑒別血管性癡呆與Alzheimer病，30%～40%的患者為混合性癡呆。

　　血管性癡呆的預防比治療更為重要。及時有效治療高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病，改變吸煙、酗酒、飲食過咸、食用動物脂肪過多等不健康的行為習慣，減少應激性生活事件，對高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制劑等是預防的關鍵。早期發(fā)現腦梗死，積極進行溶栓治療可減少癡呆的發(fā)生。

　　2.腦血管病所致的其他精神障礙

　　在較輕腦卒中早期，常常出現急性焦慮，可導致血壓升高，可能加重病情，此時須抗焦慮治療;此后許多患者可有焦慮或情緒不穩(wěn)，可選抗焦慮藥進行治療。

　　15%～60%的腦卒中患者可能出現抑郁，抑郁的發(fā)生與腦器質性損傷、對卒中的心理反應有關，或者是卒中誘發(fā)抑郁癥。此時應進行抗抑郁治療，可首選SSRI類的藥物。

　　較重的腦卒中發(fā)生時，意識障礙是常見的臨床癥狀，可出現譫妄;在意識障礙恢復后，部分患者可能出現精神病性癥狀，如偏執(zhí)狀態(tài)，可選用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治療，但以既能減輕興奮躁動，又不加重意識障礙為度;認知功能的恢復與病情嚴重程度和卒中的部位有關，大多數患者可出現輕度認知障礙。

　　第60題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：抑郁癥的鑒別診斷;

　　1.繼發(fā)性心境障礙

　　腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等均可引起繼發(fā)性心境障礙，與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點：

　　(1)前者有明確的器質性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質史，體格檢查有陽性特征，實驗室及其他輔助檢查有相應指標的改變。

　　(2)前者可出現意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙;后者除譫妄性躁狂發(fā)作外，無意識障礙、記憶障礙及智能障礙。

　　(3)器質性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉，或在有關藥物停用后，情感癥狀相應好轉或消失。

　　(4)前者既往無心境障礙的發(fā)作史，而后者有類似的發(fā)作史。

　　2.精神分裂癥

　　(1)精神分裂癥出現的精神運動性興奮或抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀;心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀。

　　(2)精神分裂癥患者的思維、情感和意志行為等精神活動是不協調的，急性躁狂發(fā)作可表現為易激惹，精神病性癥狀，亦可出現不協調的精神運動性興奮，但是在情感癥狀的背景中出現，若患者過去有類似的發(fā)作而緩解良好，或用情緒穩(wěn)定劑治療有效，應考慮診斷為躁狂發(fā)作。

　　(3)精神分裂癥的病程多數為發(fā)作進展或持續(xù)進展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損;而心境障礙是間歇發(fā)作性病稱，間歇期基本正常。

　　(4)病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應等均可有助于鑒別。

　　3.心因性精神障礙

　　心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應激障礙常伴有抑郁，應與抑郁癥鑒別，鑒別的要點是：

　　(1)前者常在嚴重的、災難性的、對生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被****、地震、被虐待后出現，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕節(jié)律改變;后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現，且有晨重夜輕的節(jié)律改變。

　　(2)前者精神運動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關的噩夢、夢魘，特別是從睡夢中醒來尖叫;而抑郁癥有明顯的精神運動性遲緩，睡眠障礙多為早醒。

　　(3)前者常重新體驗到創(chuàng)傷事件，有反復的闖入性回憶、易驚。

　　4.抑郁癥與惡劣心境障礙

　　(1)前者以內因為主，家族遺傳史較明顯;后者發(fā)瘋以心因為主，家族遺傳史不明顯。

　　(2)前者臨床上精神運動性遲緩癥狀明顯，有明顯的生物學特征癥狀，如食欲減退、體重下降、性欲減低、早醒及晨重夜輕的節(jié)律改變;后者均不明顯。

　　(3)前者可伴有精神病性特征，后者無。

　　(4)前者多為自限性病程，后者病期冗長，至少持續(xù)2年，且間歇期短。

　　☆☆☆☆☆考點5：抑郁癥的治療;

　　抗抑郁藥物是當前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%。抗抑郁藥的維持用藥在一定程度上預防抑郁的復發(fā)，但不能防止轉向躁狂發(fā)作，甚至促發(fā)躁狂的發(fā)作，使用抗抑郁藥物發(fā)生狂躁時，按雙相障礙治療。

　　1.常用的抗抑郁藥物

　　(1)選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：主要在中樞神經系統(tǒng)通過選擇性地抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取而產生抗抑郁效果。已在臨床應用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明(氟伏草胺)、西酞普蘭。有效治療劑量氟西汀為20mg/日、帕羅西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。SSRIs的半衰期都較長，大多在18～26小時，每日需服藥一次。見效需2～4周。維持劑量與治療量一致。SSRIs不良反應較少而輕微;尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應少。沒有明顯的禁忌證。不能與MAO1s合用。

　　(2)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)雙重攝取抑制劑(SNRI)：療效肯定，起效較快，抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治療劑量為75～300mg/日，一般為150～200mg/日。不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應的發(fā)生與劑量有關。不能與MAO1s合用。

　　(3)NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)：米氮平是代表藥，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/日，必要時可增至45mg/日，晚上頓服。不良反應為鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。不能與MAO1s合用。

　　(4)三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)及四環(huán)類抗抑郁藥物：加強中樞抗膽堿能效應、抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，進而增加突觸間隙這些神經遞質的含量。阿米替林、丙咪嗪、多慮平、氯丙咪嗪是臨床上常見的三環(huán)類抗抑郁藥物。主要用于抑郁癥的急性期及維持治療。臨床用藥從小劑量開始，逐漸加量至有效治療量。多數三環(huán)類藥物治療劑量范圍為150～300mg/日。療效在用藥2～4周后才出現。若使用治療劑量4～6周無效考慮換藥。TCAs的不良反應較多，主要有抗膽堿能反應，如口干、便秘、視物模糊，嚴重者可出現尿潴留、腸麻痹;心血管反應如發(fā)生體位性低血壓、心動過速等。四環(huán)類抗抑郁藥物主要有馬普替林。三環(huán)類禁用于癲 、嚴重心血管疾病、青光眼、腸麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑(MAO1s)：嗎氯貝胺是一種可逆性的單胺氧化酶抑制劑、選擇性的單胺氧化酶A抑制劑，抑制單胺氧化酶活性、阻止中樞兒茶酚胺和5-羥色胺等單胺遞質的氧化，從而增加突觸間隙的單胺遞質濃度，興奮中樞神經，提高抑郁癥患者的抑郁情緒。MAO1s要避免與含酪胺食物、擬交感藥物并用治療劑量范圍為300～600mg/日。

　　2.電抽搐治療和改良電抽搐治療

　　對有嚴重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐治療應是首先的治療;對使用抗抑郁藥物無效的患者也可采用電抽搐治療。電抽搐治療見效快、療效好。一個療程6～10次。電抽搐治療后仍需用抗抑郁藥物維持治療。

　　改良電抽搐治療(無抽搐電休克治療)適用范圍較廣，有嚴重消極自殺、抑郁性木僵等患者外，用于患有軀體疾病又不適于抗抑郁藥的患者、骨折史和骨質疏松者、年老體弱患者，甚至部分心血管疾病者也可適用。

　　3.心理治療

　　在臨床工作中，多采用支持療法，運用一系列治療手段，如解釋、反復保證和指導幫助病人正確認識和對待所患疾病的性質，調動其積極性和主動性，配合治療;認知治療、行為治療、人際關系治療、婚姻及家庭治療等一系列治療技術，能協助病人糾正認知歪曲及不良人格;矯正適應不良性行為，提高其社會適應能力、人際交往能力等。

　　第61題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：脊柱結核;

　　脊柱結核在全身骨與關節(jié)結核中發(fā)病率最高，其中椎體結核占絕大多數。在整個脊柱中，腰椎結核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。

　　1.臨床表現

　　(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應。

　　(2)疼痛：一般是最先出現的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動受限和畸形：可有拾物試驗陽性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失�；我约怪笸棺畛Ｒ�，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學檢查

　　X線早期可出現椎體上緣或下緣的骨質破壞，椎間盤受到破壞后可出現椎間隙邊寨，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結核形成咽后壁膿腫時，在側位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結核合并膿腫時，見椎旁膿腫陰影;腰椎結核合并膿腫時，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值。MRI具有早期診斷價值。

　　3.治療

　　(1)非手術療法：既是無手術指征的病人的主要治療手段，也是需手術治療病人必不可少術前準備和術后治療的方法。非手術療法包括全身支持療法，應有抗結核藥物和局部制動。病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個月以上，可在醫(yī)師指導下定時起床活動。

　　(2)手術療法：對有手術指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術前必需使用抗結核治療3周以上，術后還需繼續(xù)抗結核治療6個月以上及全身支持療法。手術類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術;③矯形手術。

　　第62題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　病人的癥狀和X線表現符合骨巨細胞瘤的表現，骨囊腫沒有肥皂泡樣的改變，骨髓炎和骨結核有炎癥的相應表現，骨肉瘤有骨膜反應和瘤骨生成。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨巨細胞瘤的病理、臨床表現及X線特征;

　　骨巨細胞瘤是起源與松質骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時可能為明顯惡性，多見于年輕成人。

　　骨巨細胞瘤的主要細胞為多核巨細胞(破骨細胞)和基質細胞。其病理上可分為三級。Ⅰ級：基質細胞正常，有大量多核巨細胞;Ⅱ級：基質細胞較多，多核巨細胞數量減少，有向惡性轉化趨勢;Ⅲ級：以基質細胞為主，多核巨細胞數量很少，并有明顯肉瘤證據。

　　臨床表現為局部疼痛，其嚴重性與腫瘤的生長速度有關，若侵及關節(jié)軟骨，可影響關節(jié)功能。X線表現可有不同的形態(tài)，主要表現為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質破壞，可侵入軟組織。

　　第63題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱結石;

　　原發(fā)行膀胱結石與營養(yǎng)不良低蛋白飲食有關，多發(fā)生在貧困地區(qū)男孩。膀胱結石往往是梗阻、感染、異物或上尿路結石排出至膀胱所致。

　　1.臨床表現

　　典型癥狀為排尿中斷并伴有尿頻、尿急和疼痛的膀胱刺激癥狀及體位性排尿困難。小兒患者常用手搓拉****或改變排尿姿勢后能緩解和繼續(xù)排尿。

　　2.診斷

　　(1)B型超聲：膀胱區(qū)可探及結石聲影。尿路造影尿酸結石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結石及膀胱結石對上尿路的影響。

　　(2)X線檢查：泌尿系平片能顯示結石影。尿路造影尿酸結石可顯示充填缺損，并觀察有無上尿路結石及膀胱結石對上尿路的影響。

　　(3)膀胱鏡檢查：在上述方法不能確診是使用膀胱鏡檢查，可直接觀察結石及是否存在結石的成因，如憩室、異物、前列腺增生等。結石長期刺激膀胱粘膜可能發(fā)生癌變，必要室應取活檢。

　　3.治療

　　(1)針對病因解除成石因素。膀胱感染嚴重時，應用抗菌藥物治療。

　　(2)內鏡治療：適用于膀胱結石體積較小、數目較少的患者。通過膀胱鏡應用碎石鉗機械碎石活氣壓彈道、液電、超聲等碎石。

　　(3)開發(fā)手術取石：結石較大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同時一并解除病因。

　　第64題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發(fā)生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現無痛性肉眼血尿時應考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發(fā)的監(jiān)測。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數目、形態(tài)和估計浸潤程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現腫瘤浸潤的深度及有無轉移。CT是術前腫瘤分期的主要依據。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術方式

　　①經尿道電烙或電切術：適用于數目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術后復發(fā)早期發(fā)現者，可反復進行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g：適用于T2、T3期，估計術后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　　③膀胱全切術：適用于較大的、多發(fā)的。反復復發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內保留灌注2小時。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術后預防或延緩腫瘤的復發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發(fā)率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%～48%。

　　第65題

　　試題答案：E

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：異位妊娠的臨床表現;

　　輸卵管妊娠的臨床表現，與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。

　　1.停經

　　(1)停經：除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，多有6～8周停經。

　　(2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。一側下腹部隱痛或酸脹感(輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂);一側下腹部撕裂樣痛，輸卵管妊娠流產或破裂時，常伴有惡心嘔吐;若血液局限于病變區(qū)，或積聚于直腸子宮陷凹處時，出現下腹疼痛、肛門墜脹感。全腹及肩胛區(qū)疼痛，是急性內出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

　　(3)陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經量，系子宮蛻膜剝離所致。

　　(4)暈厥與休克：由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。

　　(5)下腹部包塊(盆腔或附件區(qū)血腫)。

　　2.體征

　　呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

　　輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂者，除子宮略大較軟外，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯;在子宮一側或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。

　　第67題

　　試題答案：C

　　第68題

　　試題答案：C

　　第69題

　　試題答案：B

　　第70題

　　試題答案：C

　　第71題

　　試題答案：D

　　第72題

　　試題答案：A

　　第73題

　　試題答案：B

　　第74題

　　試題答案：B

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質有黃白色條紋(腎小管上皮細胞內脂質沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細胞內出現大量脂滴(故稱脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內無免疫球蛋白和補體沉積。電鏡觀察亦無沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細胞足突消失(經皮質類固醇治療可恢復正常)。

　　2.臨床病理聯系

　　臨床主要表現為腎病綜合征，水腫常最早出現，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現高血壓或血尿;預后良好，尤其是兒童患者。成人患者預后稍差。

　　第76題

　　試題答案：E

　　第77題

　　試題答案：C

　　第78題

　　試題答案：C

　　第79題

　　試題答案：E

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點31：第二心音分裂;

　　第二心音S2分裂即主動脈瓣和肺動脈瓣關閉時間的間距延長，導致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。臨床較常見，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

　　1.生理性分裂

　　深吸氣時出現分裂，青少年常見。

　　2.通常分裂

　　吸氣、呼氣時均可聽到第二心音分裂，但吸氣時更明顯�？沙霈F于右室內排血時間延長的情況，如完全性右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等;也可出現于左室射血時間縮短的情況，如二尖瓣關閉不全、室間隔缺損等。

　　3.固定分裂

　　分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個成分時距較固定，可出現于房間隔缺損。

　　4.反常分裂

　　又稱為逆分裂。分裂的第二心音以呼氣時更加明顯�？沙霈F于完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄或重度高血壓時。

　　第81題

　　試題答案：D

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：D

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：E

　　第86題

　　試題答案：A

　　第87題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患兒患的是先天性異位性孤立腎(腎在盆腔)，但將腎誤作盆腔腫塊切除造成去腎性尿閉。若術前作排泄性尿路造影、B超或CT檢查則可避免這一嚴重錯誤。

　　第88題

　　試題答案：A

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點：

　　第90題

　　試題答案：B

　　第91題

　　試題答案：B

　　第92題

　　試題答案：D

　　第93題

　　試題答案：C

　　第94題

　　試題答案：C

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：C

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：A

　　第99題

　　試題答案：A

　　第100題

　　試題答案：B

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