第61題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：脊柱結(jié)核;

　　脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。

　　(2)疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細(xì)檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動(dòng)受限和畸形：可有拾物試驗(yàn)陽(yáng)性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常見(jiàn)，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線(xiàn)早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤(pán)受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙邊寨，并且X線(xiàn)片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時(shí)，在側(cè)位X線(xiàn)片上可見(jiàn)氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，見(jiàn)椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，可見(jiàn)到腰大肌膿腫陰影。CT對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價(jià)值。MRI具有早期診斷價(jià)值。

　　3.治療

　　(1)非手術(shù)療法：既是無(wú)手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不可少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動(dòng)。病人需要長(zhǎng)期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個(gè)月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時(shí)起床活動(dòng)。

　　(2)手術(shù)療法：對(duì)有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤(pán)，清除對(duì)脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上及全身支持療法。手術(shù)類(lèi)型有3種：①切開(kāi)排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。

　　第62題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　病人的癥狀和X線(xiàn)表現(xiàn)符合骨巨細(xì)胞瘤的表現(xiàn)，骨囊腫沒(méi)有肥皂泡樣的改變，骨髓炎和骨結(jié)核有炎癥的相應(yīng)表現(xiàn)，骨肉瘤有骨膜反應(yīng)和瘤骨生成。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：骨巨細(xì)胞瘤的病理、臨床表現(xiàn)及X線(xiàn)特征;

　　骨巨細(xì)胞瘤是起源與松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時(shí)可能為明顯惡性，多見(jiàn)于年輕成人。

　　骨巨細(xì)胞瘤的主要細(xì)胞為多核巨細(xì)胞(破骨細(xì)胞)和基質(zhì)細(xì)胞。其病理上可分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞正常，有大量多核巨細(xì)胞;Ⅱ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞較多，多核巨細(xì)胞數(shù)量減少，有向惡性轉(zhuǎn)化趨勢(shì);Ⅲ級(jí)：以基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。

　　臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，若侵及關(guān)節(jié)軟骨，可影響關(guān)節(jié)功能。X線(xiàn)表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。

　　第63題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱結(jié)石;

　　原發(fā)行膀胱結(jié)石與營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白飲食有關(guān)，多發(fā)生在貧困地區(qū)男孩。膀胱結(jié)石往往是梗阻、感染、異物或上尿路結(jié)石排出至膀胱所致。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　典型癥狀為排尿中斷并伴有尿頻、尿急和疼痛的膀胱刺激癥狀及體位性排尿困難。小兒患者常用手搓拉陰莖或改變排尿姿勢(shì)后能緩解和繼續(xù)排尿。

　　2.診斷

　　(1)B型超聲：膀胱區(qū)可探及結(jié)石聲影。尿路造影尿酸結(jié)石可顯示充填缺損，并觀(guān)察有無(wú)上尿路結(jié)石及膀胱結(jié)石對(duì)上尿路的影響。

　　(2)X線(xiàn)檢查：泌尿系平片能顯示結(jié)石影。尿路造影尿酸結(jié)石可顯示充填缺損，并觀(guān)察有無(wú)上尿路結(jié)石及膀胱結(jié)石對(duì)上尿路的影響。

　　(3)膀胱鏡檢查：在上述方法不能確診是使用膀胱鏡檢查，可直接觀(guān)察結(jié)石及是否存在結(jié)石的成因，如憩室、異物、前列腺增生等。結(jié)石長(zhǎng)期刺激膀胱粘膜可能發(fā)生癌變，必要室應(yīng)取活檢。

　　3.治療

　　(1)針對(duì)病因解除成石因素。膀胱感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用抗菌藥物治療。

　　(2)內(nèi)鏡治療：適用于膀胱結(jié)石體積較小、數(shù)目較少的患者。通過(guò)膀胱鏡應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石活氣壓彈道、液電、超聲等碎石。

　　(3)開(kāi)發(fā)手術(shù)取石：結(jié)石較大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同時(shí)一并解除病因。

　　第64題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對(duì)癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類(lèi)型、細(xì)胞分化程度、浸潤(rùn)深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。非上皮性腫瘤罕見(jiàn)，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤(rùn)程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)Ta ;限于粘膜固有層以?xún)?nèi)T1;浸潤(rùn)淺肌層T2;浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤(rùn)，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周?chē)M織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤(rùn)性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見(jiàn)，40歲以上男性出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書(shū)法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計(jì)浸潤(rùn)程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線(xiàn)檢查：排泄性尿路造影觀(guān)察功能，上尿路有無(wú)腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見(jiàn)充填缺損，浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度及有無(wú)轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤(rùn)程度，大概估計(jì)腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g(shù)：適用于T2、T3期，估計(jì)術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹行g(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時(shí)需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時(shí)。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤(rùn)性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第65題

　　試題答案：E

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：異位妊娠的臨床表現(xiàn);

　　輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。

　　1.停經(jīng)

　　(1)停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有6～8周停經(jīng)。

　　(2)腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感(輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂);一側(cè)下腹部撕裂樣痛，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，常伴有惡心嘔吐;若血液局限于病變區(qū)，或積聚于直腸子宮陷凹處時(shí)，出現(xiàn)下腹疼痛、肛門(mén)墜脹感。全腹及肩胛區(qū)疼痛，是急性?xún)?nèi)出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

　　(3)陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，一般不超過(guò)月經(jīng)量，系子宮蛻膜剝離所致。

　　(4)暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。

　　(5)下腹部包塊(盆腔或附件區(qū)血腫)。

　　2.體征

　　呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

　　輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿(mǎn)，有觸痛，宮頸舉痛明顯;在子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。

　　第67題

　　試題答案：C

　　第68題

　　試題答案：C

　　第69題

　　試題答案：B

　　第70題

　　試題答案：C

　　第71題

　　試題答案：D

　　第72題

　　試題答案：A

　　第73題

　　試題答案：B

　　第74題

　　試題答案：B

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱(chēng)脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見(jiàn)的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀(guān)，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)有黃白色條紋(腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴(故稱(chēng)脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內(nèi)無(wú)免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。電鏡觀(guān)察亦無(wú)沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失(經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療可恢復(fù)正常)。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫常最早出現(xiàn)，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現(xiàn)高血壓或血尿;預(yù)后良好，尤其是兒童患者。成人患者預(yù)后稍差。

　　第76題

　　試題答案：E

　　第77題

　　試題答案：C

　　第78題

　　試題答案：C

　　第79題

　　試題答案：E

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)31：第二心音分裂;

　　第二心音S2分裂即主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。臨床較常見(jiàn)，可有四種種情況：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。

　　1.生理性分裂

　　深吸氣時(shí)出現(xiàn)分裂，青少年常見(jiàn)。

　　2.通常分裂

　　吸氣、呼氣時(shí)均可聽(tīng)到第二心音分裂，但吸氣時(shí)更明顯�？沙霈F(xiàn)于右室內(nèi)排血時(shí)間延長(zhǎng)的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等;也可出現(xiàn)于左室射血時(shí)間縮短的情況，如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。

　　3.固定分裂

　　分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定，可出現(xiàn)于房間隔缺損。

　　4.反常分裂

　　又稱(chēng)為逆分裂。分裂的第二心音以呼氣時(shí)更加明顯�？沙霈F(xiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)。

　　第81題

　　試題答案：D

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：D

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：E

　　第86題

　　試題答案：A

　　第87題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　該患兒患的是先天性異位性孤立腎(腎在盆腔)，但將腎誤作盆腔腫塊切除造成去腎性尿閉。若術(shù)前作排泄性尿路造影、B超或CT檢查則可避免這一嚴(yán)重錯(cuò)誤。

　　第88題

　　試題答案：A

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　第90題

　　試題答案：B

　　第91題

　　試題答案：B

　　第92題

　　試題答案：D

　　第93題

　　試題答案：C

　　第94題

　　試題答案：C

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：C

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：A

　　第99題

　　試題答案：A

　　第100題

　　試題答案：B

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