臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能知識點：胸痛的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對胸痛問診：詢問胸痛的發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間和緩解方式。區(qū)分胸膜性胸痛和縱隔性胸痛對病變部位和性質(zhì)的判斷具有重要意義。對于縱隔性胸痛發(fā)生部位、性質(zhì)和放射特點的詢問有助于心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層的診斷。

　　2)相關(guān)鑒別問診：①伴發(fā)熱主要見于肺臟和胸膜的炎癥，也見于肺栓塞、急性心肌梗死;②伴呼吸困難見于重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死和高通氣綜合征;③伴吞咽困難見于食管疾病。

　　3)診療經(jīng)過問診：①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，作過哪些檢查?是否進行胸片、ECG、UCG等檢查;②治療和用藥情況，療效如何?如疑診心絞痛時應(yīng)詢問硝酸甘油對疼痛的緩解效果。

　　4)患病以來的一般情況問診。

　　(2)相關(guān)既往史及其他病史問診：

　　1)既往史：有無肺部疾病(肺結(jié)核、腫瘤)、高血壓、冠心病、消化系統(tǒng)疾病病史，有無深靜脈血栓形成病史，有無外傷史，藥物過敏史。

　　2)個人史和家族史：煙酒嗜好，飲食習(xí)慣。家族遺傳病史。

　　2.體格檢查

　　(1)生命征，有無發(fā)紺。疑診主動脈夾層時需要檢查不同肢體的血壓及淺動脈搏動情況。

　　(2)肺部異常體征：呼吸頻率、幅度，呼吸運動是否對稱;有無胸壁壓痛、包塊、皮疹;異常叩診音、呼吸音變化和病理性呼吸音的出現(xiàn)常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常見于纖維紊性胸膜炎階段，還可見于肺炎和肺栓塞。

　　(3)心臟體征：P2亢進及分裂見于肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄等;有無心臟雜音、心包摩擦音。

　　3.輔助檢查

　　(1)疑診肺臟病變時應(yīng)行胸部X線片或胸部CT檢查。

　　(2)疑診冠心病心絞痛時可選擇進行運動試驗、核素檢查或冠脈造影，疑診心肌梗死時應(yīng)行ECG、心肌壞死標(biāo)志物等檢查。

　　(3)疑診肺栓塞時可行ECG、肺臟通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或肺動脈造影等。

　　(4)對于胸水患者應(yīng)行胸腔穿刺檢查明確積液的性質(zhì)(結(jié)核、膿胸、腫瘤等)，必要時行胸腔鏡檢查。

　　(5)疑診食管疾病時可行內(nèi)鏡檢查。