第二節(jié) 心力衰竭

　　心力衰竭(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和水腫。

　　【病因】

　　(一)基本病因

　　1.原發(fā)性心肌損害

　　(1)缺血性心肌損害(2)心肌炎和心肌病(3)心肌代謝障礙性疾病

　　2.心臟負(fù)荷過重

　　(1)壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重(2)容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重

　　(二)誘因

　　1.感染2.心律失常3.血容量增加如攝人鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

　　4.過度體力勞累或情緒激動(dòng)如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。

　　5.治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。

　　6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。

　　【病理生理】

　　(一)代償機(jī)制

　　當(dāng)心肌收縮力減弱時(shí)，為了保證正常的心排血量，機(jī)體通過以下的機(jī)制進(jìn)行代償。

　　1.Frank-STarling機(jī)制(急性心衰主要代償機(jī)制) 即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功量。

　　2.心肌肥厚(慢性心衰主要代償機(jī)制) 心肌肥厚心肌收縮力增強(qiáng)，克服后負(fù)荷阻力，使心排血量在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)維持正常，患者可無心力衰竭癥狀，但這并不意味心功能正常。

　　3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制(心衰最早代償機(jī)制)(1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活

　　(二)心肌損害和心室重塑

　　原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致上述的心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過程。目前大量的研究表明，心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。

　　(三)心衰的分期與分級(jí)

　　A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟(心肌)病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。

　　B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。

　　C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。

　　D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。

　　I級(jí)：患者患有心臟病，但日�；顒�(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　　Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蠹�(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。

　　Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

　　6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離<150m，表明為重度心功能不全;150～425m為中度;426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

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