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第十一章 急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征

　　多種原因可以導(dǎo)致肺等多種器官的損傷，嚴重時可以引起急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和(或)多器官功能障礙綜合征，(MODS).ALI/RDS往往是MODS中最先出現(xiàn)的器官功能障礙，在MODS的整個發(fā)病過程中居重要甚至是決定性的地位。呼吸支持技術(shù)是治療呼吸衰竭、特別是ALI/ARDS的重要技術(shù)方法，也是危重癥醫(yī)學技術(shù)體系中的重要組成部分。

第一節(jié) 急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征

　　【概念】

　　ALI/ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭。

　　【病因和發(fā)病機制】

　　(一)病因

　　引起ALI/ARDS的原因或高危因素很多，可以分為肺內(nèi)因素(直接因素)和肺外因素(間接因素)。肺內(nèi)因素是指對肺的直接損傷，包括：①化學性因素，如吸人毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物及氧中毒等;②物理性因素，如肺挫傷、放射性損傷等;③生物性因素，如重癥肺炎。肺外因素包括嚴重休克、感染中毒癥、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等

　　(二)發(fā)病機制

　　肺內(nèi)炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào)，是ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)概念的提出，使人們對炎癥這一基本病理生理過程的認識更為深刻。SIRS即指機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng);CARS是指與SIRS同時啟動的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和抗炎性內(nèi)分泌激素引起的抗炎反應(yīng)。如果SIRS和CARS在病變發(fā)展過程中出現(xiàn)平衡失調(diào)，則會導(dǎo)致MODS。目前人們已經(jīng)逐漸認識到ALI/ARDS是MODS發(fā)生時最早或最常出現(xiàn)的器官表現(xiàn)。

　　【病理】

　　ARDS的主要病理改變是肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過程可分為三個階段：滲出期、增生期和纖維化期，三個階段常重疊存在。ARDS肺組織的大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見水腫、出血，重量明顯增加，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱。顯微鏡下可見肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有富含蛋白質(zhì)的水腫液及炎癥細胞浸潤。約經(jīng)72小時后，由凝結(jié)的血漿蛋白、細胞碎片、纖維素及殘余的肺表面活性物質(zhì)混合形成透明膜，伴灶性或大片肺泡萎陷�？梢姠裥头闻萆掀な軗p壞死。經(jīng)1-3周以后，逐漸過渡到增生期和纖維化期�？梢姠蛐头闻萆掀ぁ⒊衫w維細胞增生和膠原沉積。部分肺泡的透明膜經(jīng)吸收消散而修復(fù)，亦可有部分形成纖維化。ARDS患者容易合并肺部繼發(fā)感染，可形成肺小膿腫等炎癥改變。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　ALI/ARDS多于原發(fā)病起病后5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時內(nèi)。除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點是呼吸深快、費力，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細濕啰音;后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。

　　【診斷】

　　中華醫(yī)學會呼吸病學分會1999年制定的診斷標準如下：

　　1.有ALI/ARDS的高危因素。

　　2.急性起病、呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫。

　　3.低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓(PaO2)/吸人氧分數(shù)值(FiO2)≤300; ARDS 時PaO2/FiO2≤200。

　　4.胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。

　　5.PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

　　同時符合以上5項條件者，可以診斷ALI或ARDS。

　　【鑒別診斷】

　　上述ARDS的診斷標準并非特異性的，建立診斷時必須排除大片肺不張、自發(fā)性氣胸、上氣道阻塞、急性肺栓塞和心源性肺水腫等。通常能通過詳細詢問病史、體檢和X線胸片等作出鑒別。

　　【治療】

　　(一)原發(fā)病的治療

　　(二)糾正缺氧

　　(三)機械通氣

　　(四)液體管理

　　(五)營養(yǎng)支持與監(jiān)護

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