>>>2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《生理學(xué)》考試大綱
>>>2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《生理學(xué)》重難點(diǎn)講義全十節(jié)
第七章 尿的生成和排出
第一節(jié) 腎的功能解剖和腎血流量
一、腎的功能解剖
1.腎單位及其分類:腎單位是腎的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。 按所在部位不同,腎單位可分為皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位。①皮質(zhì)腎單位的主要功能是生成尿液、分泌腎素。②近髓腎單位在尿液濃縮過(guò)程中起著重要作用。集合管不屬于腎單位,但功能上與遠(yuǎn)曲小管有相同之處。其在尿生成過(guò)程中,特別是在尿液濃縮過(guò)程中起著重要作用。
2.球旁器:球旁器主要分布在皮質(zhì)腎單位。由顆粒細(xì)胞、球外系膜細(xì)胞和致密斑三種細(xì)胞組成。(1)顆粒細(xì)胞可分泌腎素。(2)致密斑可感受小管液中NaCl含量的變化,并將信息傳遞至球旁細(xì)胞,調(diào)節(jié)腎素的分泌。(3)球外系膜細(xì)胞具有吞噬和收縮功能。
二、腎臟血液循環(huán)的特征和調(diào)節(jié)
1.腎血流特征:(1)血流量大。(2)腎臟不同部位供血不均。(3)經(jīng)兩次毛細(xì)血管分支,兩級(jí)血管網(wǎng)壓力不同。
2.腎血流量的調(diào)節(jié):(1)腎血流量的自身調(diào)節(jié) 在沒(méi)有外來(lái)神經(jīng)支配的情況下,腎血流量在動(dòng)脈血壓80~180mmHg的變動(dòng)范圍內(nèi)能保持恒定的現(xiàn)象,稱為腎血流量的自身調(diào)節(jié)。(2)腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié):①神經(jīng)調(diào)節(jié):腎交感神經(jīng)興奮可引起腎血管強(qiáng)烈收縮,腎血流量減少;引起腎素分泌增加等。②體液調(diào)節(jié):腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素等均可引起腎血管收縮,腎血流量減少。腎組織局部生成的舒血管物質(zhì)則使腎血管舒張,腎血流量增加。
第二節(jié) 腎小球的濾過(guò)功能
一、腎小球?yàn)V過(guò)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)——濾過(guò)膜
1.濾過(guò)膜的構(gòu)成
腎小球?yàn)V過(guò)膜包括三層結(jié)構(gòu):(1)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層(內(nèi)層):小分子溶質(zhì)和小分子量的蛋白質(zhì)可自由通過(guò),但血細(xì)胞不能通過(guò)。(2)基膜層(中層):是阻礙血漿蛋白濾過(guò)的重要屏障。(3)腎小囊上皮細(xì)胞層(外層):膜上的小孔構(gòu)成濾過(guò)膜的最后一道屏障。
2.濾過(guò)膜的通透性:濾過(guò)膜的通透性取決于被濾過(guò)物質(zhì)的分子大小及其所帶的電荷。
(1)濾過(guò)量與物質(zhì)分子的有效半徑成反比,有效半徑大于4.2nm的物質(zhì)不能濾過(guò)。
(2)由于濾過(guò)膜各層含有帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì),可排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白,因此,帶正電荷的物質(zhì)易于通過(guò),帶負(fù)電荷的物質(zhì)則不易通過(guò)。
二、腎小球?yàn)V過(guò)的動(dòng)力—有效濾過(guò)壓
有效濾過(guò)壓是指促進(jìn)濾過(guò)的動(dòng)力與對(duì)抗濾過(guò)的阻力之間的差值。
腎小球有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)
1.腎小球毛細(xì)血管血壓 較其他器官毛細(xì)血管血壓高,是促進(jìn)濾過(guò)的力量,入球端和出球端血壓幾乎相等。
2.血漿膠體滲透壓
3.腎小囊內(nèi)壓 與近曲小管內(nèi)壓力相近。
三、超濾液及濾液量
1.超濾液:當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí),除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過(guò)進(jìn)入腎小囊腔而形成超濾液(也稱原尿)。超濾液除了蛋白質(zhì)含量甚少之外,各種晶體物質(zhì)的濃度都與血漿中非常接近,而且滲透壓及酸堿度也與血漿的相似,所以腎小球的濾過(guò)液就是血漿的超濾液。
2.腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) :?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)(每分鐘)兩腎生成的超濾液量稱為腎小球?yàn)V過(guò)率。正常成人腎小球?yàn)V過(guò)率約為125ml/min,每晝夜兩腎腎小球?yàn)V過(guò)液的總量約為180L。
3.濾過(guò)分?jǐn)?shù):腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量的比值稱為濾過(guò)分?jǐn)?shù)。按腎血漿流量為660ml/min算,濾過(guò)分?jǐn)?shù)為:125/660´100%=19%。它表明流過(guò)腎臟的血漿約有1/5由腎小球?yàn)V入腎小囊腔,形成超濾液,其余4/5從出球小動(dòng)脈流走。
四、影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素
1.腎小球有效濾過(guò)壓的改變
(1)腎小球毛細(xì)血管血壓 當(dāng)動(dòng)脈血壓降低或升高超出80~180mmHg,腎小球毛細(xì)血管血壓將發(fā)生相應(yīng)的變化,有效濾過(guò)壓、腎小球?yàn)V過(guò)率隨之改變。
(2)血漿膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓在正常情況下較穩(wěn)定。靜脈快速輸入生理鹽水或肝臟合成血漿蛋白減少,導(dǎo)致血漿蛋白濃度降低,血漿膠體滲透壓下降,使有效濾過(guò)壓升高,腎小球?yàn)V過(guò)率隨之增加。
(3)腎小囊內(nèi)壓 一般腎小囊內(nèi)壓也比較穩(wěn)定。當(dāng)輸尿管阻塞,腎盂內(nèi)壓顯著升高時(shí),將引起腎小囊內(nèi)壓升高,有效濾過(guò)壓降低,腎小球?yàn)V過(guò)率降低。
2.腎血漿流量的改變:腎血漿流量主要影響濾過(guò)平衡點(diǎn)的位置。腎血漿流量增加,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓上升速度減慢,濾過(guò)平衡點(diǎn)向出球小動(dòng)脈端移動(dòng),有濾過(guò)作用的毛細(xì)血管段加長(zhǎng),而使腎小球?yàn)V過(guò)率增加;反之,當(dāng)腎血漿流量減少時(shí),濾過(guò)平衡點(diǎn)則靠近入球小動(dòng)脈端,故腎小球?yàn)V過(guò)率減少。
3.濾過(guò)膜的改變
(1)面積:正常情況下,人兩側(cè)腎臟全部腎小球?yàn)V過(guò)膜的總面積約1.5m2左右,保持相對(duì)穩(wěn)定。在急性腎小球腎炎時(shí),腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹使管腔變窄或阻塞,致使有效濾過(guò)面積減少,濾過(guò)率下降,出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。
(2)通透性:某些病理情況下,濾過(guò)膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失,以致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過(guò)量明顯增加,而出現(xiàn)蛋白尿。
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