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2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試專項(xiàng)復(fù)習(xí)資料(51)

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第11節(jié):病理妊娠

  流產(chǎn)

  一、概念

  妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱流產(chǎn)(早產(chǎn)的胎兒有存活率,流產(chǎn)的那是肯定活不了的)妊娠12周前終止稱早期流產(chǎn);妊娠12周至不足28周終止稱晚期流產(chǎn)

  二、病因

  包括胚胎因素、母體因素、免疫功能異常和環(huán)境因素。

  1.胚胎因素 染色體異常是早期流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因。

  2.母體因素 宮頸內(nèi)口松弛、宮頸重度裂傷引發(fā)胎膜早破導(dǎo)致晚期流產(chǎn)。

  3.免疫功能異常 與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能低下有關(guān)

  三、臨床表現(xiàn)及臨床類型

  1.臨床表現(xiàn) 主要是停經(jīng)后陰道流血和腹痛。

  2.臨床類型 實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展過(guò)程中的不同階段

  (1)先兆流產(chǎn):子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符,宮口未開(kāi),少量陰道流血。

  (2)難免流產(chǎn):宮口開(kāi)了,有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內(nèi),東西還沒(méi)有出來(lái),所以子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。

  (3)不全流產(chǎn):宮頸口已擴(kuò)張,妊娠物排出了一部份,還有一部份留在里面,所以子宮小于孕周。容易引起大出血

  (4)完全流產(chǎn) 妊娠物已全部排出,子宮接近正常大小,宮頸口已關(guān)閉。

  3種特殊情況:

  2.稽留流產(chǎn):死胎在宮內(nèi)沒(méi)有排出來(lái),它最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是DIC.

  3.習(xí)慣性流產(chǎn):指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上或者連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份。早期流產(chǎn)常見(jiàn)原因?yàn)榕咛ト旧w異常,免疫功能異常、黃體功能不足等,晚期流產(chǎn)常見(jiàn)原因?yàn)閷m頸內(nèi)口松弛等。

  4.流產(chǎn)合并感染:最常見(jiàn)于不全流產(chǎn)。

  四、診斷

  停經(jīng)+陰道流血+腹痛=流產(chǎn)

  輔助檢查 首選B型超聲。

  五、處理

  1.先兆流產(chǎn) 保胎,禁止性生活,黃體功能不足者肌注黃體酮注射液10~20mg。

  2.難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn) 兩個(gè)字“清宮”

  4.完全流產(chǎn) 主要是看有沒(méi)有排干凈,有沒(méi)有感染。

  5.稽留流產(chǎn) 處理較困難,處理前應(yīng)查凝血功能4項(xiàng),做好輸血的準(zhǔn)備。

  6.流產(chǎn)合并感染 原則為控制感染同時(shí),盡快清除宮內(nèi)殘留物。

  早產(chǎn)

  一、概念、病因

  1.概念 早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。

  2.病因 胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并癥與并發(fā)癥、子宮過(guò)度膨脹及胎盤因素、子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛、吸煙喝酒等

  二、臨床表現(xiàn)及診斷

  表現(xiàn)和正常分娩一樣,只是時(shí)間提前了。

  三、處理

  胎膜未破,胎兒存活、無(wú)胎兒窘迫,無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥時(shí),應(yīng)設(shè)法抑制宮縮,盡可能延長(zhǎng)孕周。胎膜已破,早產(chǎn)不可避免時(shí),應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。能保就保,不能保就只有生了。

  藥物治療 多選用抑制宮縮藥物,首選硫酸鎂。還可以用地塞米松,促進(jìn)胎肺成熟。

  過(guò)期妊娠

  1.概念

  妊娠≥42周尚未分娩稱過(guò)期妊娠

  二、病因

  1.雌、孕激素比例失調(diào)

  2.頭盆不稱

  3.胎兒畸形

  4.遺傳因素

  羊水過(guò)多過(guò)少跟這個(gè)沒(méi)有關(guān)系。

  Ø 病理

  羊水 妊娠42周后羊水減少迅速,減至300ml以下;羊水糞染率明顯增高。

  Ø 診斷

  主要是判斷胎盤功能。

  v 胎動(dòng)計(jì)數(shù) 正常的每小時(shí)4-6次,每12小時(shí)大于30次,如果小于10次,說(shuō)明胎兒缺氧。

  v 孕婦尿雌激素/肌酐比值 小于10為胎盤功能不良。

  v 胎兒監(jiān)護(hù)儀檢測(cè) 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) NST有反應(yīng)提示胎兒無(wú)缺氧,宮縮應(yīng)激試驗(yàn)CST,如出現(xiàn)晚期減速提示胎兒缺氧。

  4.B超顯示羊水<2cm提示胎兒有危險(xiǎn)。

  異位妊娠

  受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠,以輸卵管妊娠壺腹部最常見(jiàn),其次為峽部、傘部,間質(zhì)部妊娠最少見(jiàn)。

 、佟〔∫

  輸卵管炎癥結(jié)核 是異位妊娠的主要病因。其次還有輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗等

  二、病理

  1.輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

  (1)輸卵管妊娠破裂:多見(jiàn)于早期(6周)輸卵管峽部妊娠(比較窄)。

  (2)輸卵管妊娠流產(chǎn):多見(jiàn)于妊娠8~12周輸卵管壺腹部妊娠

  (3)繼發(fā)性腹腔妊娠:是妊娠掉到腹腔內(nèi)種植并存活,形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

  2.子宮的變化 雖然是在其它地方妊娠,但是子宮內(nèi)膜仍然會(huì)出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。

  三、臨床表現(xiàn)及診斷

  1.臨床表現(xiàn)

  (1)停經(jīng) 多有6~8周停經(jīng)史

  (2)腹痛 是輸卵管妊娠的主要癥狀,常伴有惡心、嘔吐。

  (3)陰道流血 胚胎死亡后,常有不規(guī)則陰道流血,量少呈點(diǎn)滴狀。

  (4)暈厥與休克

  (5)腹部包塊

  2.體征

  陰道后穹隆飽滿,宮頸舉痛或搖擺痛,為輸卵管妊娠的體征之一,只要出現(xiàn)其中任何一個(gè)那就是輸卵管妊娠。

  3.診斷

  (1)陰道后穹隆穿刺(首選):是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法,適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出不凝血液,說(shuō)明有血腹癥存在。

  (2)腹腔鏡檢查(確診)目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

  (3)子宮內(nèi)膜病理檢查:見(jiàn)到絨毛膜就是宮內(nèi)孕,沒(méi)有見(jiàn)到絨毛膜只見(jiàn)到蛻膜說(shuō)明宮外孕。

  四、治療

  1.期待療法

  2.化學(xué)藥物治療

  3.手術(shù)治療 分為保守手術(shù)和根治手術(shù),有生育要求的、年輕的一般采用保守手術(shù)。對(duì)年紀(jì)大的,沒(méi)生育要求、癥狀很嚴(yán)重的,采用根治手術(shù)。

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