2013臨床醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)：Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎

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　　Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎

　　一.病因和發(fā)病機(jī)制：感染 遺傳、免疫精神

　　二.病理：全壁性腸炎，溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達(dá)肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀，腸腔狹窄，穿孔引起局部膿腫，形成內(nèi)瘺或外瘺，非干酪性肉芽腫連續(xù)性非節(jié)段分布，多在直腸乙狀結(jié)腸，早期粘膜彌漫性炎癥，病變局限于粘膜層與粘膜下層，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)炎性息肉，結(jié)腸變形縮短腸腔變窄。

　　三.臨床表現(xiàn)

　　1.消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)

　　腹痛：右下腹或臍周，痙攣性陣痛伴腸鳴，進(jìn)餐后加重，排便或排氣后緩解;波及腹膜持續(xù)性腹痛和明顯壓痛;急性穿孔全腹劇痛和腹肌緊張。

　　腹瀉：間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，糞便為糊狀無粘液膿血。

　　腹部腫塊：右下腹、臍周

　　瘺管形成

　　2.全身表現(xiàn)

　　發(fā)熱：間歇低熱或中度熱

　　營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏

　　3.腸外表現(xiàn)

　　杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎

　　腹痛：左下腹或下腹陣痛，疼痛-便意-便后緩解，并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或波及腹膜有持續(xù)性劇痛

　　腹瀉：黏液血便，多為糊狀，偶有便秘

　　腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐

　　體征：左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)型有明顯壓痛和鼓腸，中毒性結(jié)腸擴(kuò)張和腸穿孔有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱

　　4.全身癥狀

　　中、重型有低至中度發(fā)熱，高熱提示合并癥或急性爆發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡

　　四.并發(fā)癥

　　1.并發(fā)癥腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合征、偶可并發(fā)急性出血或大量便血，罕見中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。

　　2.腸外：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、活動(dòng)期血白細(xì)胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隱血試驗(yàn)常陽性，中重型血紅蛋白下降，C-反應(yīng)蛋白增高。

　　五.X線檢查：腸道炎性病變，粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。

　　節(jié)段性分布，跳躍征，線樣征。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛慥，小龕影。可有炎癥息肉表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損。

　　粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。

　　結(jié)腸袋消失，腸管變硬、變細(xì)呈鉛管狀。

　　結(jié)腸鏡縱行潰瘍，潰瘍周圍黏膜正�；蛟錾�呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。

　　深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。

　　粘膜粗慥呈顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，附有膿性分泌物。

　　假息肉形成，結(jié)腸袋變鈍或消失

　　六.診斷：青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者，具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有不同程度全身癥狀者，排除其他疾病基礎(chǔ)上具有結(jié)腸鏡檢特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有上述X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng)可以診斷。

　　臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)也可診斷。

　　七.治療：

　　1.一般治療：高營養(yǎng)低渣飲食，補(bǔ)充維生素及微量元素。

　　2.對(duì)癥治療，感染時(shí)給予抗生素。

　　糖皮質(zhì)激素

　　氨基水楊酸制劑

　　免疫抑制劑

　　3.手術(shù)：緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者

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