第10節(jié):非化膿性關(guān)節(jié)炎
一、骨關(guān)節(jié)炎(OA)
骨關(guān)節(jié)炎(OA):是關(guān)節(jié)軟骨變性、完整性破壞以及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫大、畸形和活動(dòng)障礙的疾病。
骨關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病。
一、病因
誘因:中老年肥胖女性,繼發(fā)于滑膜炎
與高齡、女性、肥胖、遺傳因素有關(guān)
二、臨床表現(xiàn)
●好發(fā)于負(fù)重較大的關(guān)節(jié):如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié);
1.●特征性表現(xiàn):關(guān)節(jié)彈響
(注:手指彈響:手部狹窄性腱鞘炎,容易引起混淆!)
2.疼痛:休息可以緩解,稱(chēng)為休息痛、靜止痛
3.晨僵:晨僵提示滑膜炎存在,不超過(guò)30分鐘
4..第一腕掌關(guān)節(jié)因骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手。
三、治療
1.首選:對(duì)乙酰氨基酚,每天最多4g。
2.在內(nèi)科治療無(wú)效,時(shí)間長(zhǎng)癥狀重的可以行人工關(guān)節(jié)置換術(shù);
二、強(qiáng)直性脊柱炎
●體征:骶髂關(guān)節(jié)炎/骶髂關(guān)節(jié)壓痛
●考點(diǎn):只要出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié),就是考強(qiáng)直性脊柱炎
●疼痛特點(diǎn):靜止痛、活動(dòng)后減輕
●典型表現(xiàn):竹節(jié)樣改變
●考點(diǎn):HLA-B27陽(yáng)性
治療:首選對(duì)乙酰氨基酚(非甾體抗炎藥)
三、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)
一、病因和發(fā)病機(jī)制
1、與滑膜組織中的CD4+淋巴細(xì)胞有直接關(guān)系
2、本質(zhì):是滑膜組織發(fā)生的慢性炎癥(骨關(guān)節(jié)炎是軟骨的病變)
二、臨床表現(xiàn)
1.晨僵:大于1小時(shí),是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的指標(biāo)。病變的關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的僵硬。
2.疼痛與壓痛:最常受累部位為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)(最早侵犯),呈對(duì)稱(chēng)性。
3.關(guān)節(jié)腫脹:對(duì)稱(chēng)性四肢小關(guān)節(jié)梭型腫脹
4.關(guān)節(jié)畸形:呈天鵝頸、紐扣花樣畸形(考點(diǎn));
5.關(guān)節(jié)外表現(xiàn):類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下,對(duì)稱(chēng)性分布,肺部最常受累,它也提示本病的活動(dòng)期。其大小不一,結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無(wú)壓痛。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)炎還可以出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕血管炎肺血液系統(tǒng),心包炎等,但是腎臟受累少見(jiàn)(腎臟受累常見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡)
三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
1.C反應(yīng)蛋白增高:提示活動(dòng)性(晨僵、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)也是提示活動(dòng)性)
2.類(lèi)風(fēng)濕因子(RF):陽(yáng)性不一定都是RA,RA病人也不一定都是陽(yáng)性;
●注:考試時(shí)題干中RF陽(yáng)性一定是考RA
3.X線檢查
I期:關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的腫脹
II期:關(guān)節(jié)間隙狹窄
III期:關(guān)節(jié)面破壞
晚期:關(guān)節(jié)半脫位,纖維化和骨性強(qiáng)直
●記憶歌訣:1腫2狹3破壞,晚期脫位伴強(qiáng)直
四、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn):符合以下7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為RA
1、晨僵持續(xù)至少每天1小時(shí)
2、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫
3、有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹
4、這些診斷需具備4點(diǎn)
6、癥狀出現(xiàn)6周以上
結(jié)節(jié):有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)
拍片陽(yáng)性: X線改變(有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)
●記憶歌訣:1僵2對(duì)3腫脹
拍片陽(yáng)性有結(jié)節(jié)
具備4點(diǎn)6周上
五、治療:目的是減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展
1.非甾體抗炎藥
2.糖皮質(zhì)激素
3.抗風(fēng)濕藥物:●甲氨蝶呤(MTX)(首選藥物),氟米特,柳氮磺胺吡啶,青霉胺,雷公藤總苷,硫唑嘌呤,環(huán)孢素等
4.生物制劑:腫瘤壞死因子-α拮抗劑、CD20單克隆抗體(美羅華),是治療RA最有效的藥物。
5.外科手術(shù)治療:關(guān)節(jié)置換;
如果是活動(dòng)期用激素+慢作用藥
四、痛風(fēng)
●病因:高尿酸血癥
一、臨床表現(xiàn)
1.急性關(guān)節(jié)炎期:常由飲酒誘發(fā),午夜或清晨突然起病,關(guān)節(jié)劇烈疼痛;
2.秋水仙堿治療:關(guān)節(jié)癥狀可以迅速緩解;
3.單側(cè)第一趾指關(guān)節(jié)最常見(jiàn);
二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
確診:關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中可見(jiàn)呈針形的尿酸鹽結(jié)晶
三、治療
1.一般治療:控制飲食總熱量;限制飲酒和高嘌呤食物的大量攝入;適當(dāng)運(yùn)動(dòng),防止超重和肥胖;每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄;慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類(lèi)利尿藥;避免誘發(fā)因素;積極治療相關(guān)疾病等。
2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療:秋水仙堿
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