2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：肺曲菌病的分型

　　肺曲菌病主要由煙曲菌(aspergillus fumigatus)引起。該菌寄生在上呼吸道，只有在慢性病患者機(jī)體免疫力降低時(shí)才能致病。

　　空氣中到處有曲菌孢子，在秋冬和陰雨季節(jié)，當(dāng)儲(chǔ)藏的谷草發(fā)熱霉?fàn)�時(shí)更多。吸入曲菌孢子不一定致病，大量吸入才能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。本病常繼發(fā)于肺部已有疾病，如支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫等。

　　曲菌的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶為浸潤(rùn)性、實(shí)變、支氣管周?chē)�炎或粟粒狀彌慢性病變。臨床上有四種類(lèi)型。

　　一、支氣管-肺炎型

　　曲菌菌絲在支氣管粘膜上生長(zhǎng)，但不侵入管壁。粘膜炎癥輕微，有咳嗽、咳痰(痰可呈棕黃色)、低熱等。如侵蝕肺組織，則可引起局限性的曲菌肉芽腫或肺炎、肺膿腫。

　　二、變態(tài)反應(yīng)性曲菌病

　　對(duì)曲菌過(guò)敏者吸入大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫性肺不張，也可引起遠(yuǎn)端肺部出現(xiàn)反復(fù)游走性浸潤(rùn)�；颊呶泛�、發(fā)熱、乏力、有刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰，有時(shí)帶血。痰中有大量嗜酸粒細(xì)胞和曲菌絲。煙曲菌培養(yǎng)陽(yáng)性�；颊哂酗@著哮喘，周?chē)�血嗜酸粒�?xì)胞增多。

　　三、曲菌球

　　曲菌寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔內(nèi)(如肺囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞中)繁殖、儲(chǔ)積，與纖維蛋白和粘膜細(xì)胞凝聚形成曲菌球，在X線下可見(jiàn)在原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動(dòng)。曲菌球不侵犯組織，不引起病人全身癥狀，只有刺激性咳嗽，有時(shí)可反復(fù)咯血。由于曲菌球與支氣管多不連通，故痰不多，痰中亦常無(wú)曲菌發(fā)現(xiàn)。

　　四、繼發(fā)性肺曲菌病

　　重病患者(如白血病、淋巴瘤)的終末階段，以及使用廣譜抗生素、免疫抑制藥物或各種原因?qū)е聶C(jī)體免疫力低下者，肺部所伴曲菌感染是局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓和菌栓，甚至播及胸膜、腦膜、肝、脾等全身臟器，預(yù)后很差。

　　診斷肺曲菌病除職業(yè)史、臨床表現(xiàn)和X線檢查外，確診有賴(lài)于培養(yǎng)和組織學(xué)檢查。多次痰涂片或經(jīng)纖支鏡刷檢取樣，可以見(jiàn)到菌絲和直徑約2-3um的圓形棕色或暗綠色孢子，頂端膨大如菊花狀。培養(yǎng)出現(xiàn)灰綠色芽生菌落，鏡檢證實(shí)有分孢子和成鏈的孢子。變態(tài)反應(yīng)型者痰內(nèi)還可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞。用曲菌浸出液作抗原皮試，變態(tài)反應(yīng)型病人有速發(fā)型反應(yīng)，提示有IgE抗體存在。血清沉淀試驗(yàn)(存在IgE抗體，Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))或瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)對(duì)本病診斷亦有幫助。

　　治療化膿性肺炎和血播性曲菌病亦采用兩性霉素B，也可采用氟胞嘧啶或羥芪巴脒(hydroxystilbamidin)。變態(tài)反應(yīng)型曲菌病可加用糖皮質(zhì)激素、支氣管解痙劑。曲菌球病灶局限且反復(fù)大量咯血者可行手術(shù)切除，因抗真菌藥物效果不佳。