上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉
又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)牙齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。
1.口內(nèi)注射法
患者半張口，上頜平面與地面成45°。一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，在上頜磨牙已缺失的患者，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40°，向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約15——16mm，回抽無(wú)血，即可注入麻醉藥液1.5——2ml。注意針尖刺入不宜過(guò)深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。
2.麻醉區(qū)域及效果
除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙或?qū)ζ溥M(jìn)行治療時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處行浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果才能完全。
窩溝封閉術(shù)
物品準(zhǔn)備
實(shí)施窩溝封閉前需做好物品準(zhǔn)備，包括綜合治療椅、三用槍、低速手機(jī)、吸唾器、光固化燈、口鏡、探針、鑷子、小毛刷、棉卷、酸蝕劑、封閉劑等。
操作步驟
1.清潔牙面 酸蝕與封閉前首先應(yīng)對(duì)牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面(也可采用干刷)。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏，但不能使用含有油質(zhì)的清潔劑或過(guò)細(xì)磨料。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。
2.酸蝕 清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸適量酸蝕劑放在將要被封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面2/3。恒牙酸蝕20——30秒，乳牙酸蝕60秒。
3.沖洗和干燥 用蒸餾水徹底沖洗酸蝕后的牙面，通常用水槍或注射器加壓沖洗牙面10——15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖洗時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即更換干棉卷隔濕，隨后用無(wú)油無(wú)水的壓縮空氣吹干牙面約15秒。
4.涂布封閉劑 用細(xì)刷筆、小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將光固化封閉材料涂布在已酸蝕的牙面上并覆蓋全部酸蝕面，涂布過(guò)程中注意使封閉劑滲入窩溝，排出窩溝內(nèi)的空氣。
5.固化 涂布光固封閉劑后，立即用可見(jiàn)光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類型與可見(jiàn)光源性能決定，一般為20——40秒。照射的部位要大于封閉劑涂布的部位。
6.檢查 在封閉劑固化后，術(shù)者應(yīng)用探針進(jìn)行全面檢查，了解固化程度、粘結(jié)情況、有無(wú)氣泡存在，尋找遺漏或未封閉的窩溝，觀察有無(wú)過(guò)多封閉材料和是否需要去除，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
成功的標(biāo)準(zhǔn)
窩溝封閉成功的標(biāo)準(zhǔn)是所有窩溝包括上頜牙的腭溝和下頜牙的頰溝均已進(jìn)行封閉;封閉材料固化完全并牢固附著在窩溝表面;封閉劑厚薄適中、無(wú)氣泡。
口腔操作：磨牙鑄造金屬全冠的牙體預(yù)備
體位，器械選擇，(牙合)面、頰舌面定位指示溝預(yù)備，以及頰、舌、鄰面預(yù)備和頸部肩臺(tái)修整時(shí)使用TR-13，(牙合)面預(yù)備使用TF-22，鄰面打開(kāi)接觸點(diǎn)時(shí)使用TR-11。
預(yù)備順序首先預(yù)備(牙合)面，然后預(yù)備頰舌軸面，再打開(kāi)鄰面接觸點(diǎn)，進(jìn)行鄰面預(yù)備，最后精修完成。(牙合)面預(yù)備的要求是保證與對(duì)(牙合)(牙合)面間有1mm的預(yù)備間隙。
軸面預(yù)備的要求是去除軸面倒凹形成2°——5°的軸面聚合角度，邊緣位于齦上0.5mm，形成0.5mm寬圓角肩臺(tái)。頰舌面預(yù)備向(牙合)方聚合角度為2°——5°，邊緣形成0.5mm寬連續(xù)圓角肩臺(tái)。鄰面預(yù)備保持2°——5°的軸面聚合度，形成與頰舌面連續(xù)的0.5mm寬圓角齦上肩臺(tái)。精修。
口腔操作：橡皮障隔離術(shù)
操作步驟
橡皮障幅離術(shù)的基本步驟為術(shù)區(qū)準(zhǔn)備、選擇橡皮布、打孔、選擇橡皮障夾、放置橡皮障和拆卸橡皮障等。
1.術(shù)區(qū)準(zhǔn)備 結(jié)合考慮治療需要和患者口腔條件選擇固位牙的牙位和數(shù)目，達(dá)到視野清楚、固位可靠的目的。清潔需隔離的牙齒，除去牙石。用牙線檢查接觸點(diǎn)，并使鄰面光滑。牙間隙過(guò)緊、牙線不能通過(guò)時(shí)，應(yīng)先分離牙齒獲得間隙。銳利的牙齒邊緣應(yīng)適當(dāng)調(diào)磨，以免導(dǎo)致橡皮布撕裂。
2.選擇橡皮布 根據(jù)牙位和治療內(nèi)容選擇橡皮布。牙髓病治療多選用不易撕裂的中、厚型橡皮布;前牙或剛萌出的牙則宜用薄型橡皮布。淺色為半透明，便于在橡皮布下放置X線膠片;深色可以增加手術(shù)視野的對(duì)比度，但易造成術(shù)者視覺(jué)疲勞。橡皮布暗面朝向術(shù)者，以減少炫光。橡皮布的大小要能完全蓋住口腔。
3.打孔 根據(jù)所需隔離的牙位，可利用打孔模板，在橡皮布上標(biāo)記打孔的位置進(jìn)行打孔。也可將橡皮布分為四個(gè)象限，依照上下頜牙，確定患牙所在位置并作記號(hào)，留出足夠的邊緣�；佳涝轿挥谶h(yuǎn)中，打孔越靠近橡皮布的水平中線。打孔要求邊緣整齊，大小合適。
(1)打孔的范圍：上頜牙約在橡皮布上緣以下2.5cm，由正中按牙位向下向外略成狐形。下頜牙約在橡皮布下緣以上5cm,由正中按牙位向上向外略成弧形。
(2)打孔的大�。憾嗫状蚩灼鞴ぷ鞫宿D(zhuǎn)盤(pán)上的孔直徑為0.5——2mm，應(yīng)按牙齒大小選擇合適的打孔直徑。通常5孔打孔器由小至大依次對(duì)應(yīng)的牙位為：下頜切牙、上頜切牙、尖牙和前磨牙、磨牙、較大磨牙或橡皮障優(yōu)先法時(shí)的磨牙。
(3)孔間距離;取決于牙間隙的寬度，一般間隔2——3mm為宜。
(4)打孔的數(shù)目：按牙位、治療的牙數(shù)和缺損的部位決定打孔的數(shù)目。如治療咬合面洞打一個(gè)孔;治療Ⅱ類洞或兩個(gè)患牙時(shí)打2——3個(gè)孔;治療兩個(gè)以上患牙，則要比治療牙數(shù)多打1——2個(gè)孔;前牙易滑脫，有時(shí)治前一個(gè)牙需打多個(gè)孔。
(5)將橡皮布對(duì)著牙齒的一面在打孔區(qū)周固涂上一層潤(rùn)滑劑，方便橡皮布進(jìn)入牙間隙;同時(shí)在患者的口角處也應(yīng)涂上潤(rùn)滑劑，以減小橡皮布對(duì)口角處的摩擦。
4.選擇橡皮障夾 先根據(jù)牙位選擇前牙夾、前磨牙夾或磨牙夾，然后根據(jù)安裝方式選擇有翼或無(wú)翼的橡皮障夾，再根據(jù)剩余牙體組織的多少選擇喙的形態(tài)(有A或無(wú)A標(biāo)識(shí))。
5.放置橡皮障 根據(jù)不同的橡皮障夾或橡皮布打孔方法，可分別采取翼法、橡皮布優(yōu)先法、弓法、橡皮障夾優(yōu)先法等橡皮障放置方法。翼法是在口內(nèi)操作時(shí)間最短的方法，最適合只暴露一顆患牙的治療，因此是必須熟練掌握的橡皮障放置方法。以下介紹翼法和橡皮布優(yōu)先法。
(1)翼法(wing technique)：常用于單顆牙隔離。①將有翼橡皮障夾的翼部套入已打好孔的橡皮布，露出橡皮障夾體部;②用橡皮障夾鉗撐開(kāi)橡皮障夾，連同橡皮布一起夾在牙頸部，夾的弓部位于牙的遠(yuǎn)中;③用水門汀充填器的扁鏟端或手指將翼上方的橡皮布推至冀下牙頸部，暴露翼部。
(2)橡皮布優(yōu)先法(rubber first)：常用于多顆牙的隔離。①雙手撐開(kāi)已打好孔的橡皮布，按打孔部位套入牙齒并推向牙頸部，鄰面不易滑人時(shí)，可用牙線幫助橡皮布通過(guò)接觸點(diǎn);若有兩個(gè)以上的牙和孔，應(yīng)逐一從遠(yuǎn)中向近中套入。②選擇合適的橡皮障夾，并用橡皮障夾鉗將橡皮障夾固定到牙頸部。隔離單顆牙時(shí)，橡皮障夾的弓部必須放置在遠(yuǎn)中。
橡皮障夾的喙與牙頸部都必須保持4點(diǎn)接觸，以保證橡皮布固位穩(wěn)定。對(duì)于橡皮布不能順利進(jìn)入鄰面接觸點(diǎn)下方的患牙，可利用牙線雙折在舌側(cè)形成環(huán)狀將橡皮布?jí)喝虢佑|區(qū)，再?gòu)念a側(cè)抽出牙線，防止橡皮布移位。橡皮障夾就位后，用橡皮障支架將橡皮布游離部分在口外撐開(kāi);“U”形支架的開(kāi)口端朝鼻孔方向，支架的凹部朝向面部，其弧度與頦部一致;橡皮布固定于支架的小釘突(或三角突起)上。
橡皮障放置后，需要調(diào)整橡皮布在口外支架上的位置，使其張力適當(dāng)，不發(fā)生移位，且完全覆蓋口腔，上緣不能阻擋鼻孔，下緣達(dá)頦下部。
6.拆卸橡皮障 治療結(jié)束后，單顆牙可先用橡皮障夾鉗取下橡皮障夾，再將橡皮障支架和橡皮布一并取出。如果是多顆牙或鄰面洞，則需用剪刀剪除牙間的橡皮布，再除去橡皮障夾，將支架和橡皮布一并取出。
口腔操作：上牙取模型
解析：
一、術(shù)前準(zhǔn)備
(一)調(diào)整體位
患者坐靠在治療椅上，頭部枕在頭托上，通過(guò)調(diào)整治療椅靠背與頭托的傾斜角度，使患者要制取印模的上頜或下頜牙列的(牙合)平面與水平面平行。取印模時(shí)術(shù)者可站或坐于患者的右前方或右后方。根據(jù)取印模時(shí)術(shù)者取站姿或坐姿，調(diào)整治療椅的高度，使牙列(牙合)平面稍高于術(shù)者的肘部，便于術(shù)者操作。取印模過(guò)程中應(yīng)保持患者身體及頭部位置穩(wěn)定、舒適。
(二)醫(yī)囑
取印模前術(shù)者應(yīng)與患者進(jìn)行必要的交流，告知患者取印模的操作過(guò)程及可能出現(xiàn)惡心等不適。讓患者放松，不要緊張，在取印模過(guò)程中保持身體和頭部位置穩(wěn)定。指導(dǎo)患者練習(xí)在取印模時(shí)所需做的印模邊緣整塑動(dòng)作。
(三)選擇印模托盤(pán)
根據(jù)患者牙弓的形態(tài)、長(zhǎng)度、寬度和高度，選擇合適大小的成品牙列印模托盤(pán)。將托盤(pán)置于患者口內(nèi)，檢查托盤(pán)的適合情況。托盤(pán)與牙弓及牙槽骨唇頰舌側(cè)之間有3——4mm間隙，以容納印模材料。上頜托盤(pán)的遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)蓋過(guò)上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤(pán)后緣應(yīng)蓋過(guò)磨牙后墊區(qū)。托盤(pán)的唇頰舌側(cè)翼緣應(yīng)距唇頰側(cè)前庭溝及舌側(cè)口底黏膜反折處約2mm，避開(kāi)唇頰舌系帶，不妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)。必要時(shí)可對(duì)托盤(pán)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷摹Ｔ囃斜P(pán)時(shí)讓患者練習(xí)抬舌和伸舌等邊緣整塑動(dòng)作。
二、制取印模
(一)印模材調(diào)拌與托盤(pán)就位
牙列印模通常采用藻酸鹽印模材。按照藻酸鹽印模材的粉水比例要求，調(diào)拌印模材并置于印模托盤(pán)內(nèi)，術(shù)者左手持口鏡牽開(kāi)患者口角，右手持托盤(pán)，快速旋轉(zhuǎn)放入患者口內(nèi)并使托盤(pán)就位。
(二)印模邊緣功能整塑
托盤(pán)在口內(nèi)完全就位后，在印模材凝固前完成印模邊緣功能整塑動(dòng)作。取上頜印模時(shí)，輕輕牽拉患者上唇向下，左右頰部向下前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。取下頜印模時(shí)，輕輕牽拉下唇向上，左右頰部向上前內(nèi)，完成唇頰側(cè)邊緣整塑。讓患者抬舌和伸舌并輕輕左右移動(dòng)，完成口底邊緣整塑。在整塑過(guò)程中保持托盤(pán)位置穩(wěn)定，避免移動(dòng)，直至印模材完全凝固。
(三)印模取出
印模材完全凝固后，輕輕翹動(dòng)托盤(pán)，使印模脫位，然后旋轉(zhuǎn)托盤(pán)從口內(nèi)取出。
三、印模質(zhì)量要求
印模從口內(nèi)取出后檢查印模質(zhì)量。牙列印模應(yīng)取得牙列及周圍組織的完整形態(tài)，印模表面及邊緣完整，無(wú)缺損和氣泡，表面光滑、清晰，無(wú)變形或脫�，F(xiàn)象。
四、易出現(xiàn)的問(wèn)題和注意事項(xiàng)
印模制取過(guò)程中術(shù)者應(yīng)充分體現(xiàn)愛(ài)傷意識(shí)，通過(guò)良好溝通，盡量消除患者緊張情緒。動(dòng)作輕柔，體位正確，避免過(guò)多的印模材流到咽部，刺激咽部導(dǎo)致患者惡心。托盤(pán)就位時(shí)避免托盤(pán)壓迫、損傷口腔組織。印模才凝固過(guò)程中，保持托盤(pán)穩(wěn)定。印模取出時(shí)應(yīng)避免使用暴力，避免過(guò)度翹動(dòng)托盤(pán)，以免托盤(pán)和印模變形，或印模材脫模，避免托盤(pán)磕碰對(duì)頜牙或損傷軟組織。保證患者舒適和印模質(zhì)量。
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