2013年口腔醫(yī)師內(nèi)科：牙周炎的藥物治療進展與回顧

　　牙周炎一般可分為成年人牙周炎(Adultperiodontitis，AP)與青少年牙周炎(Juvenileperiodontitis，JP)。大量的研究證明，牙周炎的發(fā)生主要與G-厭氧菌屬及螺旋體等有密切關系，前者如產(chǎn)黑色素普氏菌(以往稱產(chǎn)黑色素類桿菌)、牙齦卟啉菌(以往稱牙齦類桿菌)、具核梭桿菌、放線共生放線桿菌及二氧化碳嗜纖維菌等。上列微生物可產(chǎn)生內(nèi)毒素、白細胞毒素及酶類等有害物質使牙周組織破壞吸收，產(chǎn)生炎癥。本文擬就牙周炎的藥物治療進展與回顧作一綜述。

　　一、局部用藥

　　1.含漱劑：目前臨床上研究較多的是洗必太(Chorhexidine)、甲硝唑(Metronidazole，MET)及氟化亞錫含漱劑，三者的濃度分別為0.06～0.2%、0.8%、0.4%.其中，洗必太含漱劑是目前國際上被公認的療效較好的一種，1953年以來廣泛用于臨床，能有效地控制齦上菌斑(能減少60%菌斑積聚)和降低牙齦炎癥。但是一般認為含漱劑對齦下菌斑的抑制作用甚微，因此，齦下菌斑的控制僅用含漱劑不能達到預想的目的。

　　2.牙周局部灌洗、置藥：牙周袋局部灌洗、置藥的目的是控制齦下菌斑、消除或改善牙周炎癥。用作牙周袋灌洗液的研究較多的仍然是洗必太，近些年來，已將洗必太、四環(huán)素、甲硝唑等藥物置于各種高分子材料的載體上，以微管、微束、微膜的形式放置于牙周袋內(nèi)，使藥物直接作用于病變區(qū)，緩慢釋放，其有效藥物濃度可維持十天。國外研制出四環(huán)素控釋纖維，對微生物的控制及牙周炎的治療效果非常顯著。Addy研制了不同濃度的甲硝唑、洗必太與四環(huán)素藥條，結果發(fā)現(xiàn)甲硝唑藥條體外釋放時間最長，釋放量最大，最佳濃度為40%。國內(nèi)樊明文等研制了以可溶性羥丙基甲基纖維素為載體的甲硝唑藥膜，李德懿等研制的甲硝唑藥膜，能有效地治療牙周炎、牙周膿腫、冠周炎等。牙周局部緩釋藥物的開發(fā)與應用，為有效控制齦下菌斑和消除、改善牙周炎癥，避免與減少全身用藥的副作用開辟了廣闊的前景。

　　二、全身用藥

　　1.甲硝唑：1962年Shinn首先報告用甲硝唑治療滴蟲病時偶然發(fā)現(xiàn)患者的牙周炎一周后治愈，以后Finegold報告用甲硝唑治療梭狀芽胞桿菌、產(chǎn)黑色素厭氧桿菌與厭氧性球菌引起的感染取得顯著療效。1978年該藥被WHO確定為治療厭氧菌感染的首選藥物。1981年Loesche報道用甲硝唑治療5例牙周炎亦取得了明顯療效。國內(nèi)易新銓等1982年對60例牙周炎患者采用口服甲硝唑并配合局部刮治術進行對比，結果顯示，服用甲硝唑一周至半月后牙齦出血與口臭基本消失;三個月后牙齦出血、口臭完全消失者54例，占90%;牙齦紅腫、牙周膿腫不再發(fā)生的55例，占92%，絕大部患牙由松動變穩(wěn)固，咀嚼功能改善。復查32例，牙周指數(shù)(PI)等均有下降，牙周袋內(nèi)螺旋體明顯下降，球菌含量相對增高，此與Listgarten觀察結果相同。仝月華等用口服甲硝唑治療牙周炎亦取得同上的觀察結果。兩組研究報告認為服用甲硝唑加潔、刮治術等牙周基礎治療療效更好、更持久。國內(nèi)李德懿系統(tǒng)研究了甲硝唑對牙周齦下菌斑細菌的敏感性，測定了55株專性厭氧菌的最小抑菌濃度和175株專性厭氧菌與98株兼性厭氧菌的藥敏試驗。結果表明，甲硝唑對絕大部分口腔專性厭氧菌的最小抑菌濃度為0.65～10ug/ml，口服后達唾液、齦溝液的濃度足以抑制大部分口腔厭氧菌。高敏及敏感的專性厭氧菌占92%，98株兼性厭氧菌(如放線共生性放線桿菌、二氧化碳嗜纖維菌等)對甲硝唑耐藥，敏感性較低，因此認為甲硝唑對可動桿菌及螺旋體等有明顯功效，即使不配合局部器械治療，亦能使牙周炎癥明顯好轉，牙周袋變淺，齦溝出血指數(shù)下降及附著水平增加。

　　2.螺旋霉素：1956年Daligand首先報道用該藥治療牙周炎取得療效。Keyes發(fā)現(xiàn)該藥能有效地控制實驗鼠牙周炎與菌斑。Gendron等證明螺旋霉素單獨治療中、重度牙周炎與青少年牙周炎均能取得顯著療效。國內(nèi)楊新雪等對30例牙周炎進行了研究，結果發(fā)現(xiàn)用藥后3個月復查，齦炎指數(shù)(GI)、牙菌斑指數(shù)(PLI)等均有顯著下降。研究者發(fā)現(xiàn)單獨使用螺旋霉素能使青少年牙周炎得到改善，與Harvey治療14例青少年牙周炎的觀察結果一致;還觀察到用螺旋霉素加潔、刮治術的療效并不比單獨用藥組好，此結果與研究者對甲硝唑治療牙周炎的結論不一樣。

　　3.中醫(yī)中藥：國內(nèi)張舉之等根據(jù)補腎固齒理論，以滋腎六味地黃丸為基礎，加骨碎補、黃芪、肉桂等研制成補腎固齒丸，具有生陰長精血、固腎潛陽等作用。用固齒丸治療牙周炎，特別是青少年牙周炎已取得較好的臨床效果。研究者用糖尿病實驗鼠的研究結果推測固齒丸的作用機理可能是通過增進PMN趨化、吞噬功能而發(fā)揮對牙周組織的保護作用。第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院研制的固齒膏亦是在六味地黃湯的基礎上加枸杞子、山豆根等，其成份與固齒丸基本相同。研究者對固齒膏的作用機理進行了深入的基礎研究與臨床觀察醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理，用固齒膏治療27例JP患者的研究證實：固齒膏有提高T淋巴細胞數(shù)的作用，并觀察到服用固齒膏后患者末梢血PMN吞噬率和吞噬指數(shù)均有提高，研究者認為上列發(fā)現(xiàn)或許是固齒膏治療JP的機理之一。另外，固齒膏對實驗性牙周炎的形成有抑制作用，能明顯降低牙齦和牙槽骨中的前列腺素E2(PGE2)，提高JP患者血漿皮質醇的含量，研究者認為：固齒膏是通過提高腎上腺皮質功能，調(diào)節(jié)機體皮質醇的含量，并調(diào)節(jié)花生四稀酸環(huán)氧合酶活性，使牙齦和牙槽骨中的PGE2量減少，進而使PGE2對牙齦與牙槽骨的破壞減少而起治療作用。臨床方面，證實固齒膏能降低JP患者的牙松動度，使吸收的牙槽骨增長，此觀察結果與對照組有統(tǒng)計學上的顯著差異。樊明文等研究的固齒增骨散，動物實驗觀察到能減輕炎癥反應，體外細胞學培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，其浸出液可以促使成纖維細胞分裂指數(shù)與DNA含量增加。