2012醫(yī)師考試內(nèi)科復(fù)習(xí)：肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病

三、慢性肺源性心臟病

　　1.流行病學(xué)

　　慢性肺源性心臟病是我國(guó)常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，其患病率男女無(wú)明顯無(wú)差異，有地區(qū)差異。農(nóng)村高于城市，東北、西北、華北地區(qū)高于南方地區(qū)，吸煙者明顯高于不吸煙者。我國(guó)在20世紀(jì)70年代的普查結(jié)果表明，>14歲人群慢性肺心病患病率為4.8%. 1992年北京、湖北等農(nóng)村調(diào)查的慢性肺源性心臟病患病率為4.42%，占≥15歲人群的6.72‰。

　　2.病因

　�、僦�氣管-肺疾�。篊OPD是慢性肺源性心臟病最常見(jiàn)的病因，占80%～90%.

　　②胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾�。喝缧乩�畸形、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連等。

　�、鄯窝�管疾病：少見(jiàn)，如過(guò)敏性肉芽腫病、多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎等。

　　④其他：原發(fā)性肺泡通氣不足、先天性口腔畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等。

　　3.發(fā)病機(jī)制(2001、 2002、 2003、 2006、 2007、 2008)

　　(1)肺動(dòng)脈高壓的形成。

　�、俜窝�管阻力增加的功能性因素：缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的原因(2001)。

　�、诜窝�管阻力增加的解剖學(xué)因素：慢性缺氧所致肺血管重建。

　�、垩�容量增多和血液黏稠度增加：血細(xì)胞比容超過(guò)0.55～0.60時(shí)血液黏滯度明顯增加;缺氧時(shí)血醛固酮增加、腎血流量減少，加重水鈉潴留。

　　(2)心臟病變和心力衰竭。

　　肺動(dòng)脈高壓、肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心室代償性肥大、擴(kuò)大和右心室功能衰竭;其他如心肌缺氧、細(xì)菌毒素、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等均可影響心臟，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭。少數(shù)可致左心肥厚、左側(cè)心力衰竭。

　　(3)其他重要臟器的損害。

　　缺氧和高碳酸血癥可引起多臟器功能損害。

　　4. 臨床表現(xiàn)(2000、 2002、 2003、 2005、 2006、 2007、 2008)

　　(1)功能代償期。

　�、僦饕�癥狀：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的癥狀，即咳嗽、咳痰、不同程度的喘憋。

　�、隗w征：肺動(dòng)脈高壓體征主要是P2亢進(jìn);右心室肥大體征主要是三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下心臟沖動(dòng);慢性支氣管炎、肺氣腫體征。

　　(2)功能失代償期。

　　①呼吸衰竭：多由急性感染誘發(fā)，常為Ⅱ型呼吸衰竭。

　�、谛牧λソ撸阂杂覀�(cè)心力衰竭為主。

　　5.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(1)X線。

　�、俜尾炕�礎(chǔ)疾病表現(xiàn)。

　�、诜蝿�(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07;肺動(dòng)脈段明顯膨出，高度≥3mm.

　　③右心室肥大：肺動(dòng)脈圓錐突出、心尖上翹，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)右心房擴(kuò)大。

　　(2)心電圖。右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥+90°;重度順鐘向轉(zhuǎn)位;RV1+SV5≥1.05mV;肺性P波。參考條件有右束支傳導(dǎo)阻滯、低電壓。

　　(3)超聲心動(dòng)圖。右心室流出道內(nèi)徑≥30mm;右心室內(nèi)徑≥20mm;右心室前壁增厚等。

　　(4)肺功能檢查。有通氣和換氣功能障礙。

　　(5)血?dú)夥治�。代償期有不同程度的缺氧和二氧化碳潴留，失代償期出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。

　　(6)血液檢查。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，合并感染時(shí)血白細(xì)胞增加。

　　6.診斷、鑒別診斷和治療

　　(1)診斷。

　�、儆谢�礎(chǔ)胸、肺疾病;

　�、谂R床表現(xiàn);

　�、踃線胸片、心電圖、肺功能等檢查結(jié)果(2005、2006、 2007、 2008)。

　　(2)鑒別診斷。

　�、俟谛牟�;

　　②風(fēng)濕性心臟病;

　�、墼�發(fā)性擴(kuò)張型心肌病。

　　(3)急性加重期治療(2002、 2006)。

　　①控制呼吸道感染：是最重要的治療措施。采用兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性球菌的抗生素或聯(lián)合用藥。

　�、诟纳坪粑�功能，糾正呼吸衰竭：解痙平喘、化痰，通暢氣道;氧療;必要時(shí)行機(jī)械通氣。

　�、劭刂菩牧λソ撸狠p度心力衰竭病人積極抗感染、改善呼吸功能;利尿藥的應(yīng)用原則是選用作用弱、小劑量、短療程給藥(一般不超過(guò)4d)，以免過(guò)度利尿?qū)е绿狄吼こ聿灰着懦黾鞍l(fā)生低鈉低氯血癥、代謝性堿中毒，加重缺氧;正性肌力藥用于感染已控制、利尿效果差、出現(xiàn)左側(cè)心力衰竭的病人，可給予常規(guī)劑量的1/2或1/3;血管擴(kuò)張藥對(duì)強(qiáng)心、利尿效果差的病人可應(yīng)用。④控制心律失常：積極控制感染、糾正缺氧和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂后，心律失常多可自行消失。如持續(xù)存在可用抗心律失常藥物，但避免應(yīng)用β-受體阻滯藥。⑤并發(fā)癥的處理：呼吸衰竭、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肺性腦病。⑥加強(qiáng)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，改善免疫功能，提高機(jī)體抵抗力。

　　(4)緩解期治療

　�、俸粑�肌鍛煉;

　�、谔岣邫C(jī)體免疫力;

　�、坶L(zhǎng)期家庭氧療;

　�、芙獐d、平喘。