※考點(diǎn)56：高血壓合并其它疾病的治療
a) 高血壓合并腦血管疾病—減少腦卒中再發(fā)
b) 高血壓合并心肌梗死和心力衰竭—ACEI或ARB或β受體阻斷劑
c) 高血壓合并慢性腎衰竭—ACEI或ARB延緩中早期腎衰竭
d) 高血壓合并糖尿病—首選ACEI或ARB
e) 高血壓伴血漿同型半胱氨酸升高—控制血壓+補(bǔ)充葉酸、維生素B6、B12
※考點(diǎn)57：血脂異常
一. 血脂異常防治水平
· TG<1.70mmol/L(150mg/dl)、HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)
二. 藥物治療
· 羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)：降低TC和LDL-C，輕度升高HDL-C，適應(yīng)癥為高膽固醇血癥和以TC升高為主混合型高血脂癥，有肌毒性(橫紋肌溶解)和肝毒性
· 苯氧芳酸類(貝特類)：降低TG，一定程度上降低TC和LDL-C，升高HOL-C，適用于高三酰甘油血癥以TG升高為主混合型高脂血癥
· 血脂康：特制紅曲發(fā)酵而來，含洛伐他汀
· 煙酸類：降低TG、TC、LDL-C，輕度升高HDL-C，適用于高三酰甘油血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥，慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)禁用
· 膽汁酸螯合劑(樹脂類)：考來烯胺、考來替泊，適用于高膽固醇血癥和以TC升高為主混合型高脂血癥
· 腸道膽固醇吸收劑：依折麥布，適用于高膽固醇血癥和以TC升高為主的混合性高脂血癥
· 普羅布考：降低TC和LDL-C，同時(shí)降低HDL-C，尤其適用于純合子高膽固醇血癥
· ω-3脂肪酸制劑(多烯酸乙酯)：降低TG，輕度升高HDL-C，適用于高三酰甘油血癥和以TG升高的混合性高脂血癥
各類血脂異常藥物適應(yīng)癥總結(jié)：他汀類、膽汁酸螯合劑(樹脂類)、腸道膽固醇吸收劑適用于高膽固醇血癥和以TC升高為主混合型高脂血癥;貝特類、煙酸類、ω-3脂肪酸制劑(多烯酸乙酯)適用于高三酰甘油血癥和以TG升高的混合性高脂血癥
三. 調(diào)脂藥物的選擇
· 高膽固醇血癥：首選他汀類，可加用依折麥布或膽酸螯合劑強(qiáng)化降脂作用
· 高三酰甘油血癥：首選貝特類，重癥者可聯(lián)合應(yīng)用ω-3脂肪酸制劑
· 混合型高脂血癥：一般首選他汀類，但當(dāng)TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時(shí)，首選貝特類，他汀類與貝特類或煙酸類合用可明顯改善血脂，但肌毒性和肝毒性增加
· 貝特類在清晨“早”服用，他汀類在夜間服用
· 低HDL-C血癥：首選煙酸
總結(jié)
膽小所以他聽“他汀”話，貝勒爺嘴饞油最多貝勒爺?shù)迷缙饻p肥，他聽“他汀”話晚上會(huì)早睡如果他聽“他汀”貝勒爺?shù)脑捈∪馑嵬醇尤芙馊鹗�、阿托不聽話任何時(shí)間都想吃。
※考點(diǎn)58：心力衰竭
一. 藥物治療
1利尿劑
· 袢利尿劑：輕度心衰患者從小劑量開始, 常合用保鉀利尿劑
· 噻嗪類利尿劑：輕度心力衰竭首選，常合用保鉀利尿劑
2RAAS抑制劑
· ACEI和ARB：改善心室重塑，延緩心衰，小劑量開始，兩者不合用
· 醛固酮受體拮抗劑：依普利酮，腎功能不全、血肌酐升高、高血鉀慎用
· 腎素抑制劑：降低腎素活性，延緩心衰
3正性肌力藥物
· 強(qiáng)心苷類藥物：適用于快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭，肥厚型心肌病、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯禁用
· β受體激動(dòng)劑：多巴胺(大劑量增加心室負(fù)荷)、多巴酚丁胺
· 磷酸二酯酶抑制劑：短期應(yīng)用改善心衰癥狀，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用
4β受體阻斷劑
· 支氣管哮喘、重度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩禁用
二. 用藥注意事項(xiàng)與患者教育
· 強(qiáng)心苷類中毒癥狀：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，黃綠視，胃腸道反應(yīng)等
· 地高辛血藥濃度>2.0ng/ml即會(huì)中毒，心肌缺血缺氧、低血鉀、低血鎂，甲減中毒劑量更少(誘發(fā)中毒)
· 強(qiáng)心苷類中毒：急性心肌梗死引起的室性心律失常首選利多卡因，竇性心動(dòng)過緩選用阿托品
總結(jié)：常規(guī)聯(lián)合：利尿劑+β受體阻斷劑+ACEI/ARB
※考點(diǎn)59：癲癇
一. 抗癲癇藥物的選擇與治療原則
· 一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉
記憶口訣：笨“苯”蛋在卡車上吃餅“丙”
· 二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等
記憶口訣：奧斯卡頒獎(jiǎng)禮上佐“左”羅托頭驢拉磨“拉莫”獲獎(jiǎng)
· 局灶性：卡馬西平、奧卡西平、 丙戊酸鈉等
· 全面發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英鈉
記憶口訣：全部笨“苯”蛋在卡車上吃餅“丙”，佐“左”羅依然在托驢拉磨“拉莫”
二. 抗癲癇藥物
· 苯妥英鈉：癲癇大發(fā)作和局限性發(fā)作的首選藥，會(huì)導(dǎo)致齒齦增生，有效血漿治療濃度10~20μg/ml
· 卡馬西平：廣譜，單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作的首選藥之一，會(huì)致骨髓抑制
· 苯巴比妥：防治癲癇大發(fā)作及治療癲癇持續(xù)狀態(tài)
· 乙琥胺：小發(fā)作首選藥
· 丙戊酸鈉：大發(fā)作+小發(fā)作(混合型)首選藥
· 癲癇持續(xù)狀態(tài)：一次用足，首選苯二氮卓類!(切忌少量多次給藥)
※考點(diǎn)60：焦慮癥
一. 藥物治療
1苯二氮卓類：xx唑侖，xx西泮
· 起效快，作用強(qiáng)，可有藥物依賴，突然撤藥可有戒斷癥狀，可松弛肌肉
25-HT1A受體部分激動(dòng)劑：丁螺環(huán)酮，坦度螺酮
· 鎮(zhèn)靜作用輕，無呼吸抑制，起效慢，禁止與單胺氧化酶抑制劑合用
3三環(huán)類：丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平(三平米)
· 一般劑量50~250mg/d，應(yīng)緩慢遞增禁與單胺氧化酶抑制劑合用
4選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：(艾司)西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明
· 尤適合老年人，帕羅西汀最常用，禁與單胺氧化酶抑制劑、色氨酸合用
記憶口訣：佛“氟”祖怕“帕”你，不敢不去西天取經(jīng)但舍不得猴子猴孫
55-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)：文拉法辛、度洛西汀(溫“文”度)
· 前者禁用于高血壓、癲癇，后者禁用于未經(jīng)治療的閉角型青光眼，禁與單胺氧化酶抑制劑、5-HT受體激動(dòng)劑合用
6NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)
· 米氮平，重度抑郁、明顯焦慮癥、激越及失眠的患者
75-HT受體拮抗和再攝取抑制劑：曲唑酮
8β受體阻斷劑：緩解軀體癥狀
二. 用藥注意事項(xiàng)與患者教育
· 警惕長(zhǎng)期服用苯二氮卓類的依賴性和反跳現(xiàn)象，老年人注意摔倒
· 單一、足量、足療程用藥、避免與酒精或其他中樞抑制劑合用
· 駕駛員，高空作業(yè)、操作精密儀器者慎用(嗜睡)
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