2010執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)綜合知識(shí)復(fù)習(xí)要點(diǎn)(20)

　　3.口服抑酸劑

　　(1)組胺H2受體阻斷劑 西咪替丁具有明顯緩解潰瘍疼痛和促進(jìn)潰瘍愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁強(qiáng)，副作用小。法莫替丁用于活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍，待潰瘍愈合后，使用維持量，劑量減半。

　　(2)胃泌素受體阻斷劑 丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用，于餐前15分鐘給藥。

　　(3)膽堿受體阻斷劑 哌倉(cāng)西平有高度的選擇性，抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)

　　(4)質(zhì)子泵抑制劑 抑制胃酸形成的最后步驟，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用強(qiáng)、抑酸時(shí)間久，對(duì)消化性潰瘍的療效較好，療程也較短，使用后潰瘍愈合的時(shí)間比H2受體拮抗劑快�？蓱�(yīng)用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。

　　4.胃黏膜保護(hù)劑傳統(tǒng)的抗酸劑如硫糖鋁等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保護(hù)作用，且價(jià)廉、不良反應(yīng)少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小時(shí)服用。較新的黏膜保護(hù)劑如前列腺素類(lèi)似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增強(qiáng)黏膜抗損傷能力和加速潰瘍愈合的作用。鉍劑(鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果酸鉍)能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白質(zhì)或氨基酸結(jié)合，形成蛋白質(zhì)一鉍復(fù)合物，覆蓋于潰瘍表面起黏膜保護(hù)作用。

　　吉法酯可保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍修復(fù)愈合，并增加前列腺素的分泌。

　　目前，治療消化性潰瘍通常是多種抗酸劑和粘膜保護(hù)劑組成復(fù)方藥物，效果更好。

　　(二)Hp感染的治療

　　當(dāng)前推薦的治療方案可分為兩類(lèi)，即以質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑加用抗生素的

　　三聯(lián)療法和以抑酸劑為中心加用抗生素的聯(lián)合療法，療程2周。前者可達(dá)85%左右的Hp根除率，但不良反應(yīng)也較高，多達(dá)20&左右，癥狀控制也較慢;后者多采用奧美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁，聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑等抗感染藥，使Hp的根除率提高至80%～90%。

　　Hp對(duì)各種殺菌劑的抵抗力強(qiáng)，對(duì)Hp感染的治療首先需確定根除治療的適應(yīng)癥，實(shí)施根除治療時(shí)，應(yīng)選擇根除率高的治療方案，以免引起Hp及其他細(xì)菌的抗生素的普遍耐藥性，Hp根除推薦的治療方案有一、二線方案。

　　四、常用抗消化性潰瘍藥的種類(lèi)

　　抗酸藥：碳酸鈣、氫氧化鋁、氧化鎂、三硅酸鎂

　　胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍、堿式碳酸鉍、替普瑞酮、馬來(lái)酸伊索拉定、米索前列醇、瑞巴派特、醋酸己酸鋅

　　抑酸劑：派倉(cāng)西平、丙谷胺、西咪替丁、鹽酸雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁乙酸酯、雷尼替丁枸櫞酸鉍、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑鈉、埃索美拉唑。

　　五、抗消化性潰瘍藥的合理應(yīng)用

　　1.組胺H2受體阻斷劑對(duì)妊娠及哺乳期婦女忌用;對(duì)急性胰腺炎者慎用;對(duì)有過(guò)敏史、肝腎功能不全者和兒童應(yīng)慎用;嚴(yán)重心臟及呼吸系統(tǒng)疾患、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器質(zhì)性腦病者慎用。H2受體阻斷劑于餐后口服比餐前效果為佳，此是因?yàn)椴秃笪概趴昭舆t，有更多的緩沖作用;另鑒于相同的原因，不宜與促胃動(dòng)力藥聯(lián)合應(yīng)用。近年來(lái)，多提倡睡前服用H2受體阻斷劑

　　2.在選擇根治Hp藥物方案中，注意避免耐藥菌株的產(chǎn)生，防范措施有：①嚴(yán)格掌握根除Hp的適應(yīng)證，選用正規(guī)和有效的治療方案;②聯(lián)合治療，避免使用單一抗生素或抗菌藥物，提倡在治療前做藥敏試驗(yàn)，選擇對(duì)Hp敏感的抗生素;③對(duì)根除治療失敗者，再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對(duì)Hp耐藥的抗菌藥物;④由于Hp的耐藥性， PPIs三聯(lián)方案必要時(shí)可使用2周;⑤對(duì)一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時(shí)，盡量避免應(yīng)用甲硝唑類(lèi)藥，應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等;⑥間隔治療;⑦尋求新的非耐藥的抗生素;⑧研制Hp疫苗。

　　3.各種抗酸藥中和酸的作用相差很大，長(zhǎng)期應(yīng)用最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是腹瀉或便秘，所有抗酸藥均產(chǎn)生暫時(shí)性代償性鹽酸分泌增多，對(duì)習(xí)慣性便秘者不宜使用。另應(yīng)用抗酸藥宜在餐后1～2小時(shí)服用，治療時(shí)間不宜少于3個(gè)月，并避免與酸性藥、含鞣酸的藥物同服。

　　4.臨床常用的PPIs中，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑與地西泮、苯妥英鈉、華法林等同用，可使上述藥物血漿半衰期延長(zhǎng)而雷貝拉唑主要通過(guò)非酶代謝，因而無(wú)明顯個(gè)體差異，療效穩(wěn)定，與其他藥物的相互作用較少。埃索美拉唑是左旋異構(gòu)體，相比于奧美拉唑，其體內(nèi)個(gè)體差異小，療效較穩(wěn)定。

　　5.PPIs對(duì)孕婦及兒童的安全性尚未確立，對(duì)妊娠及哺乳期婦女、兒童禁用;對(duì)嚴(yán)重肝功受損者的日劑量應(yīng)予限制;另不推薦用于長(zhǎng)期維持治療，對(duì)疑有惡性腫瘤伴發(fā)胃潰瘍者，必須排除惡性病變后再用，以免誤診。對(duì)有藥物過(guò)敏史者、肝功能障礙患者及高齡者慎用。其中奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑服后偶見(jiàn)有疲乏、嗜睡的反應(yīng)。組胺H2受體阻斷劑雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻覺(jué)、定向力障礙，對(duì)司機(jī)及高空作業(yè)、精密儀器操作者慎用，或服用后休息6小時(shí)再?gòu)氖鹿ぷ�。另�?duì)各藥的禁忌證、使用注意事項(xiàng)給予關(guān)注。

　　6.硫糖鋁須空腹或餐前0.5～1小時(shí)服用，不宜與牛奶、抗酸藥同服，連續(xù)用藥不宜超過(guò)8周;鉍劑應(yīng)在餐前0.5～l小時(shí)或睡前服用，以達(dá)最佳療效，服用后糞便色澤可能變黑，此為正�，F(xiàn)象。鑒于多數(shù)PPIs不耐酸，為腸溶制劑，服藥時(shí)不宜嚼碎。

　　7.有消化性潰瘍者應(yīng)避免吸煙;焦慮和緊張可使活動(dòng)性消化性潰瘍加快復(fù)發(fā)，消除憂傷的情緒可減輕疼痛的程度和頻率。此外，應(yīng)避免口服對(duì)胃、十二指腸黏膜有刺激性的藥物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等非甾體抗炎藥。

　　8.應(yīng)當(dāng)提醒的是，消化性潰瘍通常預(yù)后良好。幾乎所有的患者通過(guò)用藥和改變生活方式都可治療成功，大多數(shù)治療失敗者乃由于治療不當(dāng)、患者不依從或?qū)λ幤凡涣挤磻?yīng)不耐受、療程不足、劑量不適當(dāng)或診斷不正確。當(dāng)藥物治療停止后，400A，～80%患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述治療失敗因素和用藥依從性的監(jiān)控，并應(yīng)在根治Hp 4周后復(fù)診以確定Hp是否被根除。

　　第五節(jié) 糖尿病

　　一 糖尿病的概述(分型)

　　(一)1型糖尿病

　　(二)2型糖尿病

　　(三)其他特殊型糖尿病

　　(四)妊娠期糖尿病

　　二、糖尿病的主要癥狀

　　1.多飲、多尿

　　2.多食

　　3.消瘦與體重減輕糖

　　4.其他

　　(二)糖尿病的癥狀特點(diǎn)

　　1.1型糖尿�、偃魏文挲g均可發(fā)病，但30歲前為常見(jiàn)，多發(fā)生在兒童或青少年;②起病 急，病情重，血中可測(cè)到不同種類(lèi)的針對(duì)胰島素的自身抗體，多有典型的‘‘三多一少’’癥狀;③血糖顯著升高，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)酮癥酸中毒;④血中胰島素和c肽水平很低甚至檢測(cè)不出;⑤患者胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素替代治療和維持生命，曾被稱(chēng)為胰島素依賴型糖尿病;⑥成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病，發(fā)病年齡在20～48歲，患者消瘦，有“三多’’癥狀，易出現(xiàn)大血管病變。

　　2.2型糖尿�、僖话阌屑易暹z傳病史;②起病緩慢，病情發(fā)展相對(duì)平穩(wěn)，往往估計(jì)不出發(fā)病時(shí)間，即使發(fā)病也無(wú)任何癥狀，無(wú)癥狀的時(shí)間可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;③多數(shù)人肥胖、食欲好、精神體力與正常人并無(wú)差別，偶有疲乏無(wú)力，個(gè)別人可出現(xiàn)低血糖;④多在檢查身體時(shí)被發(fā)現(xiàn);⑤隨著病程延長(zhǎng)，血糖逐漸升高，可出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。

　　(三)糖尿病主要并發(fā)癥

　　1.靶器官損傷

　　(1)糖尿病性心肌病

　　(2)糖尿病合并高血壓

　　(3)糖尿病腎病

　　(4)糖尿病眼病

　　(5)糖尿病足病

　　2.微血管和大血管病

　　3.糖尿病急性并發(fā)癥

　　(四)糖尿病合并感染

　　糖尿病并發(fā)感染的幾率較高，感染可見(jiàn)于全身各個(gè)系統(tǒng)，老年人更易發(fā)生，且并發(fā)感染后病情嚴(yán)重，糖尿病與感染是相互影響、互為因果的兩組疾病