2014執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)專業(yè)一》藥理學(xué)：第二十六章

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　　第二十六章 β—內(nèi)酰胺類抗生素

　　一、青霉素類

　　(一) 天然青霉素

　　青霉素G (掌握)

　　【藥動學(xué)】不耐酸，口服被胃酸及消化酶破壞而失效，故須注射給藥。在體內(nèi)的作用維持4～6小時。在腦膜炎時，較易進(jìn)入腦脊液，可以達(dá)到有效濃度。主要以原形經(jīng)腎小管分泌而排泄，丙磺舒可與其競爭分泌，使其作用時間延長。

　　【抗菌作用】對大多數(shù)G+性菌、G-性球菌、放線菌、螺旋體菌有強(qiáng)大抗菌作用。

　　G+球菌：葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌

　　G+性桿菌：白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌

　　G-性球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌

　　螺旋體：鉤端螺旋體、梅毒螺旋體

　　對病毒、支原體、立克次體、真菌無效，對多數(shù)G-性桿菌不敏感。

　　【作用原理】

　　青霉素的作用靶位是細(xì)菌表面青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與合成粘肽的前體物的結(jié)構(gòu)部分相似，競爭性地與轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽酶，造成細(xì)菌胞壁缺損。此外可增加細(xì)胞壁自溶酶活性，敏感菌菌體內(nèi)滲透壓高，使水內(nèi)滲，以致菌體膨脹、裂解、死亡。

　　青霉素是一種繁殖期殺菌劑。對人體毒性小，不受膿液及壞死組織影響。

　　【臨床應(yīng)用】是各種敏感菌所致感染的首選藥。主要包括

　　鏈球菌感染引起的咽炎、肺炎、敗血癥等

　　腦膜炎雙球菌及其他敏感菌引起的腦膜炎

　　螺旋體引起的鉤端螺旋體病、梅毒等

　　【不良反應(yīng)及其防治】

　　毒性很低，最主要是過敏反應(yīng)。

　　局部刺激：肌注可產(chǎn)生局部疼痛、紅腫、硬結(jié)。

　　過敏反應(yīng)：最常見最嚴(yán)重反應(yīng)。常見為一般過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等。極少數(shù)病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏性休克，其癥狀為喉頭水腫和肺水腫、循環(huán)衰竭癥狀及中樞癥狀，可危及生命。

　　過敏性休克的防治措施：

　　詳細(xì)詢問病史 對青霉素有過敏史者禁用，對其他藥物有過敏史者慎用。

　　做皮膚過敏試驗(yàn) 初次用藥或停藥3～7天后再重復(fù)用藥或更換批號時，均須做皮膚過敏試驗(yàn)。

　　一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即皮下或肌肉注射腎上腺素0.5～1mg，嚴(yán)重者可稀釋后慢速靜脈注射，同時加用大量氫化可的松，以及其他對癥支持療法。

　　(二)半合成青霉素 (熟悉)

　　1.耐酸青霉素：青霉素V、非奈西林、丙匹西林。可口服，不耐酶，抗菌活性不及青霉素，不宜用于嚴(yán)重感染。

　　2.抗金葡菌青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。它們的共同特點(diǎn)為：①抗菌譜與青霉素G相同，但效力不如青霉素G;②耐酸、耐酶、可口服，對抗藥金葡萄仍有效;③主要用于治療抗青霉素的金葡菌感染。

　　3.氨芐西林類：氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林。特點(diǎn)為①抗菌譜廣，對G+性菌的作用不如青霉素G，對G-性菌作用較強(qiáng);②耐酸，不耐酶，可口服，對耐藥金葡菌感染無效。

　　4.抗綠膿桿菌青霉素

　　羧基青霉素：羧芐西林、替卡西林等。特點(diǎn)①抗菌譜廣，對綠膿桿菌、變形桿菌作用強(qiáng);②不耐酸、不耐酶，口服無效;③與慶大霉素合用有協(xié)同作用，但兩藥不能混合注射。

　　磺基青霉素：磺芐西林，抗菌譜同羧芐西林

　　酰脲青霉素：美洛西林、哌拉西林、阿洛西林等。對綠膿桿菌有強(qiáng)大作用，對青霉素敏感菌作用與青霉素相似。

　　5.主要作用于G-性菌：美西林、匹美西林。對G-性桿菌有作用，遠(yuǎn)超過氨芐西林;對G+性球菌作用較差。

　　二、頭孢菌素

　　抗菌作用特點(diǎn)與常用藥物 (掌握)

　　【抗菌作用】抗菌譜廣，多數(shù)革蘭陽性菌對之敏感，但腸球菌常耐藥;多數(shù)革蘭陰性菌極敏感，綠膿桿菌及厭氧菌常耐藥。與青霉素類，氨基甙類抗生素之間有協(xié)同抗菌作用。

　　頭孢菌素類為殺菌藥，抗菌作用機(jī)制與青霉素類相似，能與細(xì)胞壁上不同的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合。與青霉素類之間有部分交叉耐藥現(xiàn)象。

　　【臨床應(yīng)用】第一代頭孢菌素主要用于抗藥金葡菌感染。第二代頭孢菌素主要用于治療G-性細(xì)菌感染。第三代頭孢菌素用于治療尿路感染以及危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎等嚴(yán)重感染。

　　【不良反應(yīng)】毒性低，常見者為過敏反應(yīng)，偶可見過敏性休克，青霉素過敏者約有5%～10%對頭孢菌素有交叉過敏反應(yīng)。第一代的頭孢噻吩、頭孢噻啶和頭孢氨芐大劑量時可出現(xiàn)腎臟毒性。

　　三、非典型的β-內(nèi)酰胺類

　　(一) β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 (熟悉)

　　克拉維酸

　　氧青霉烷類廣譜β-內(nèi)酰胺酶不可逆競爭性抑制劑，與酶發(fā)生牢固結(jié)合，不因抑制劑消除而復(fù)活。抗菌譜廣，但抗菌活性低。與多種β-內(nèi)酰胺類抗菌素合用時，抗菌作用明顯增強(qiáng)。臨床使用奧格門汀為克拉維酸和阿莫西林配伍制劑，替門汀為克拉維酸與替卡西林配伍制劑。

　　舒巴坦

　　為半合成競爭性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對金葡菌與革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶有很強(qiáng)的不可逆抑制作用，抗菌作用略強(qiáng)于克拉維酸，與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素合用有抗菌協(xié)同作用。舒他西林為舒巴坦和氨芐西林(1∶2) 配伍制劑，可供肌肉或靜脈注射。

　　三唑巴坦

　　舒巴坦衍生物，為不可逆β-內(nèi)酰胺酶競爭性抑制劑，較舒巴坦抑制作用強(qiáng)。與哌拉西林配伍后增強(qiáng)對耐藥菌的抗菌效果，但對綠膿桿菌及沙霉菌作用弱。

　　(二)碳青霉烯類

　　亞胺培南(掌握)

　　【藥理作用】

　　具有高效、抗菌譜廣、耐酶等特點(diǎn)。對革蘭氏陽性、陰性的需氧和厭氧菌都有廣譜抗菌作用。對各種β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，易透過細(xì)菌細(xì)胞膜，對PBPS親和力大，與青霉素類和頭孢菌素類間一般無交叉耐藥性。

　　在體內(nèi)易被去氫肽酶水解失活。與肽酶抑制劑西司他丁配伍可保持亞胺培南活性，稱為泰能。

　　臨床主要用于多種細(xì)菌的混合感染和需氧/厭氧菌的混合感染。

　　(三)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

　　氨曲南 (了解)

　　對需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大殺菌作用，抗菌譜似氨基甙類，并具有耐酶、低毒、對青霉素等無交叉過敏等優(yōu)點(diǎn)，可用于青霉素過敏患者并常作為氨基甙類的替代品使用。

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