第三亞類 留鉀利尿劑
留鉀利尿劑為低效利尿劑，能夠減少 K 排出。它可分為兩類，一類為醛固酮(鹽皮質(zhì)激素)受體阻斷劑(如螺內(nèi)酯)，另一類為腎小管上皮細(xì)胞 Na 通道抑制劑(如氨苯蝶啶、阿米洛利)，它們均主要作用于遠(yuǎn)陸小管遠(yuǎn)端和集合管。
留鉀利尿劑在集合管和遠(yuǎn)曲小管產(chǎn)生拮抗醛固酮的作用。目前可用作醛固酮受體阻斷劑的有螺內(nèi)酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸鉀。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.醛固酮受體阻斷劑
螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥。作用特點(diǎn)有：
(1)螺內(nèi)酯的利尿作用弱，起效緩慢而持久。
(2)螺內(nèi)酯具有抑制心肌纖維化和改善血管內(nèi)皮功能異常，增加 NO 生物活性的作用，使心力衰竭者獲益。
2.腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制劑
(1)阿米洛利為保鉀利尿劑作用最強(qiáng)的藥物。在高濃度時(shí)，可能抑制 H+和 Ca2+的排泄。阿米洛利主要以原形藥物由腎臟排泄。
(2)氨苯蝶啶在肝臟代謝，但其活性形式及代謝物從腎臟排泄。由于氨苯蝶啶消除途徑廣泛，因此半衰期比阿米洛利短，每天需多次給藥。
它們?cè)谂R床上常與排鉀利尿劑合用治療頑固性水腫。
(二)典型不良反應(yīng)
十分常見(jiàn)高鉀血癥，高鉀血癥的發(fā)生常以心律失常為首發(fā)表現(xiàn)，故用藥期間必須密切隨訪血鉀和心電圖。
(三)禁忌證
(1)對(duì)螺內(nèi)酯或?qū)ζ渌酋ｋ孱愡^(guò)敏者。
(2)高鉀血癥者(>5mmol/L) 。
(3)急慢性腎衰竭者、腎功能不全者。
(4)無(wú)尿者以及腎排泌功能嚴(yán)重?fù)p害者。
(四)藥物相互作用
1.螺內(nèi)酯
(1)與 ACEI 或補(bǔ)鉀藥合用，可使發(fā)生高血鉀的危險(xiǎn)增加。
(2)阿司匹林可以減弱其利尿作用。
(3)不宜與兩性霉素合用，因能增加腎毒性。
(4)螺內(nèi)酯能抑制地高辛的排泄而使血清地高辛濃度升高，合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血漿藥物濃度。
2.氨苯蝶啶
與下列藥物合用會(huì)發(fā)生藥物相互作用，應(yīng)當(dāng)慎重：
(1)與 ACEI 聯(lián)合應(yīng)用，可以增加高鉀血癥的危險(xiǎn)。
(2)與吲哚美辛合用，可引起急性腎衰竭。
(3)與西咪替丁合用，生物利用度增加，同時(shí)藥物清除減少。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)護(hù)可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂
(1)留鉀利尿劑應(yīng)避免用于急性腎衰竭者，對(duì)腎功能障礙的患者也應(yīng)慎用，并注意監(jiān)測(cè)患者的血肌酐水平。
(2)避免進(jìn)食富含鉀的食物，如橙汁、蘋果、無(wú)花果、香蕉或李子;不要食用含鉀的鹽代用品，忌用葡萄柚汁、酒精。
(二)給藥宜個(gè)體化
給藥應(yīng)個(gè)體化，螺內(nèi)酯應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始使用。
三、主要藥品
螺內(nèi)酯
Spironolactone
【適應(yīng)證】用于：(1)水腫性疾病。(2)作為治療高血壓的輔助藥物。(3)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷和治療。(4)與噻嗪類利尿劑合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。
氨苯蝶啶
Triamterene
【適應(yīng)證】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中發(fā)生的水鈉潴留，特發(fā)性水腫，亦用于對(duì)氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無(wú)效者。
阿米洛利
Amiloride
【適應(yīng)證】用于治療水腫性疾病，亦可用于難治性低鉀血癥的輔助治療。
第四亞類 碳酸酐酶抑制劑
乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑。其利尿機(jī)制是通過(guò)作用于近曲小管前段的上皮細(xì)胞，抑制細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶，降低細(xì)胞內(nèi)氫離子的產(chǎn)生，減少向管腔的分泌。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
(1)利尿作用極弱，但對(duì)伴隨水腫的子癇患者則有良好的利尿、降壓作用。 (2)本品可抑制睫狀體上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性，通過(guò)減少房水生成來(lái)降低眼壓。主要用于治療青光眼減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓，對(duì)多種類型的青光眼有效，是乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證。
(二)典型不良反應(yīng)
1.中樞神經(jīng)抑制、嗜睡和感覺(jué)異常。
2.血液系統(tǒng)可見(jiàn)骨髓功能抑制。
3.皮膚毒性。
4.磺胺樣腎損害、對(duì)磺胺過(guò)敏者易對(duì)本品產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。
(三)禁忌證
腎衰竭、腎結(jié)石、代謝性酸中毒和嚴(yán)重肝硬化的患者。
記憶口訣：利尿藥物強(qiáng)中弱，嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來(lái)解救，水腫降壓選噻嗪，留鉀利尿效果差，各型水腫配伍它。
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