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第六章 利尿劑與泌尿系統(tǒng)疾病用藥
第一節(jié) 利尿劑(重點(diǎn))
常用的利尿劑分為 4 類：
(1)袢利尿劑，又稱高效利尿劑。
(2)噻嗪類和類噻嗪類利尿劑，又稱中效利尿劑。
(3)留鉀利尿劑，又稱低效利尿劑。
(4)碳酸酐酶抑制劑，代表藥有乙酰唑胺。
第一亞類 袢利尿劑(重點(diǎn))
袢利尿劑又稱 同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑。袢利尿劑主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強(qiáng)，其代表藥物是呋塞米。其他藥物如布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等的作用部位、機(jī)制以及對(duì)電解質(zhì)的影響雖與呋塞米相似。布美他尼具有高效、低毒、速效、短效的特點(diǎn)。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
袢利尿劑具有以下特點(diǎn)：(1)靜脈給藥起效較快，通常不足 10min 后生效。(2)本類藥除阿佐塞米口服生物利用度較差外，其余生物利用度較高。(3)利尿作用最強(qiáng)，特別是當(dāng)急、慢性腎衰竭時(shí)，可作為首選治療。
(二)典型不良反應(yīng)
1.常見水、電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。
2.長期應(yīng)用還可引起低血鎂。
3.耳毒性呈劑量依賴性。
4.長期用藥時(shí)多數(shù)患者可出現(xiàn)高尿酸血癥。
5.有磺酰胺結(jié)構(gòu)，對(duì)磺胺過敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。
(三)禁忌證
禁用于試驗(yàn)劑量無反應(yīng)的無尿者、對(duì)磺胺過敏的患者、嬰兒(依他尼酸)、肝昏迷和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂者。由于呋塞米可以使患有呼吸窘迫綜合征，因此分娩前使用該藥應(yīng)該慎重。
(四)藥物相互作用
(1)與氨基糖苷類抗生素和第一、二代頭孢菌素類以及順鉑合用，可加重耳毒性。
(2)與巴比妥類、麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用，可促進(jìn)體位性低血壓的發(fā)生。
(3)與非甾體抗炎藥、苯妥英鈉、青霉胺合用，可減弱本品的利尿作用。
(4)腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、兩性霉素 B 等可加劇致電解質(zhì)紊亂，引發(fā)低鉀血癥。
(5)袢利尿劑可減弱磺酰脲類促進(jìn)胰島素分泌藥的降血糖作用。
(6)袢利尿劑可誘發(fā)強(qiáng)心苷類和延長動(dòng)作電位時(shí)程的抗心律失常藥發(fā)生心律失常。
(7)與噻嗪類利尿劑合用，兩藥具有協(xié)同作用，產(chǎn)生更強(qiáng)的利尿作用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)定期監(jiān)護(hù)體液和電解質(zhì)平衡
(1)應(yīng)定期檢查體液、監(jiān)測患者血壓, 過度利尿還可以加重腎前性腎衰竭。(2)定期監(jiān)護(hù)血鉀和其他電解質(zhì)。(3)定期監(jiān)護(hù)腎功能和患者的血糖水平。(4)定期監(jiān)護(hù)患者的血糖水平：利尿劑導(dǎo)致的低血鉀可使糖尿病患者對(duì)胰島素的敏感性降低。(5)若患者出現(xiàn)肌痛或肌痙攣、聽力障礙應(yīng)立即停用利尿劑，到醫(yī)院救治。
(二)減少利尿劑抵抗
可采取方法：
(1)多次應(yīng)用最小有效劑量。
(2)利尿劑抵抗出現(xiàn)于腎功能不全時(shí)，使用的高效利尿劑增大劑量。
三、主要藥品
呋塞米
Furosemide
【適應(yīng)證】用于：(1)充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭) ，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預(yù)防急性腎衰竭，用于各種原因?qū)е碌哪I臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等。在糾正血容量不足的同時(shí)及時(shí)應(yīng)用，可減少急性腎小管壞死的機(jī)會(huì)。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥(尤其是當(dāng)血鈉濃度低于 120mmol/L 時(shí)) 。(5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。
【注意事項(xiàng)】
(1)對(duì)磺胺藥和噻嗪類利尿劑過敏者用前宜詢問藥物過敏史。
(2)下列情況慎用：糖尿病、高尿酸血癥或痛風(fēng)等。
(3)藥物劑量應(yīng)從小劑量開始，然后根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。
布美他尼
【適應(yīng)證】同福塞米對(duì)某些呋塞米無效的病例仍可能有效。
【注意事項(xiàng)】對(duì)磺胺過敏者，可能對(duì)布美他尼或呋塞米過敏;嚴(yán)重的磺胺過敏者可以選擇依他尼酸。
第二亞類 噻嗪類利尿劑(考點(diǎn))
噻嗪類利尿劑作用機(jī)制是直接抑制遠(yuǎn)曲小管初段腔壁上的 共轉(zhuǎn)運(yùn)子的功能，故稱此類利尿劑為中效利尿劑。
噻嗪類是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿劑和抗高血壓藥。常用的噻嗪類利尿劑還有氫氯噻嗪、氫氟噻嗪等。本類藥對(duì)碳酸酐酶有一定的抑制作用，可使碳酸氫鹽的排泄略有增加。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
(1)噻嗪類利尿劑是常用的降壓藥，用藥早期通過利尿、減少血容量而降壓，長期用藥則通過擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。
(2)噻嗪樣作用利尿劑具有下列特點(diǎn)：(1)藥物的起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間與氫氯噻嗪相似，但作用的維持時(shí)間則更長(多為 24h 以上)(2)吲達(dá)帕胺和美托拉宗的利尿強(qiáng)度則是氫氯噻嗪的 10 倍。
(二)典型不良反應(yīng)
大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥，加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能，引起血鉀、血鈣降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
(三)禁忌證
對(duì)本類藥或含有磺酰胺基團(tuán)藥過敏者、痛風(fēng)患者、低鉀血癥者、無尿或腎衰竭者。
(四)藥物相互作用
噻嗪類利尿劑適宜與多數(shù)抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)關(guān)注噻嗪類利尿劑所致的電解質(zhì)和代謝紊亂
(二)關(guān)注用藥的安全性
(1)為避免夜尿過多，應(yīng)于白天給藥。(2)由于具有磺胺類相似結(jié)構(gòu)，可能與其他磺胺類藥發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。(3)該類藥可以引起光敏反應(yīng)，注意防護(hù)日光照曬。(4)服藥期間，防體位性低血壓的發(fā)生。
三、主要藥品
氫氯噻嗪
【適應(yīng)證】用于水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩癥，腎石癥。
2010 年中國高血壓防治指南推薦噻嗪類利尿尤適用于充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓。
【注意事項(xiàng)】(1)與磺胺類藥等有交叉過敏反應(yīng)。(2) 嚴(yán)重肝功能損害者，水、電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷。(3)以下情況慎用：糖尿病、高尿酸血癥或痛風(fēng)等。(4)應(yīng)從最小有效劑量開始用藥，以減少副作用的發(fā)生。
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