2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科輔導(dǎo)：持續(xù)性枕橫位難產(chǎn)

　　病因

　　持續(xù)性枕橫位的發(fā)生，雖然還不十分清楚，但就產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力三大因素的相互關(guān)系看，持續(xù)性枕后位的形成，絕非單純某一個(gè)因素而決定的，常常是多種因素相互影響，相互制約的結(jié)果。主要的影響因素有下列幾個(gè)方面：

　　1、骨盆形態(tài)及大小異常：扁平型及男型骨盆易發(fā)生持續(xù)性枕橫位。據(jù)調(diào)查，兩者占43、23%，其中扁平型骨盆占23、88%.持續(xù)性枕橫位之所以好發(fā)于扁平型及男型骨盆是由于扁平型骨盆前后徑短小，而男型骨盆入口面前半部狹窄，使入口可利用的前后徑縮短，故在這兩型骨盆中胎頭多采取枕橫位入盆，扁平骨盆一系列橫徑增大，前后徑減小，故胎頭持續(xù)于枕橫位到盆底，稱胎頭低橫位，而男型骨盆則必須在到達(dá)中骨盆之前轉(zhuǎn)成枕前位，否則男型骨盆中骨盆橫徑短小，胎頭不能在此面中向前旋轉(zhuǎn)。

　　2、頭盆大小不稱：妨礙枕橫位胎頭向前旋轉(zhuǎn)。

　　3、胎頭俯屈不良：枕橫位仍可因胎頭俯屈不良，增大胎頭經(jīng)過產(chǎn)道的徑線，妨礙胎頭旋轉(zhuǎn)下降。

　　4、宮縮乏力：自然的或由麻醉導(dǎo)致的宮縮乏力均可影響胎頭旋轉(zhuǎn)與下降。

　　發(fā)病機(jī)制

　　枕橫位分枕左橫位和枕右橫位。部分枕橫位下降過程中沒有內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，或枕后位的胎頭枕部?jī)H向前旋轉(zhuǎn)45°形成持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。

　　體征特點(diǎn)

　　(1)腹部檢查：母體腹部1/2被胎兒肢體占據(jù)，1/2為胎兒背部占據(jù)。恥聯(lián)上觸及胎頭比枕前位寬。枕橫位胎頭不俯屈時(shí)捫及胎頭兩側(cè)為枕額徑的兩端，平均為11.3cm，根據(jù)不同程度的俯屈可略小于此數(shù)。恥聯(lián)上摸到的顱頂不等高，胎頭枕骨所在一側(cè)高于額骨所在一側(cè)。如枕左橫位，可于下腹部左側(cè)恥骨聯(lián)合左上方捫及枕部(形圓、質(zhì)硬)，枕部在恥骨聯(lián)合上3指高，而右側(cè)的額部可能僅一指高，如為枕右橫位，方向則相反。隨訪胎頭是否下降應(yīng)以枕骨側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，枕左橫位時(shí)總在母體左下腹觸摸枕部高低，切不可下次又換到母體右下腹去觸摸，所摸到的是額部只在恥聯(lián)上1指，而誤認(rèn)為胎頭已下降2指。在胎兒枕部的對(duì)側(cè)，額部的下方可觸及頦部，但因頦太偏側(cè)方，不如枕后位容易觸及。胎心在枕部同側(cè)母體下腹部偏側(cè)方最響亮。

　　(2)肛門檢查及陰道檢查：胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上。剛臨產(chǎn)時(shí)，或遇有頭盆不稱時(shí)，胎頭可側(cè)屈減小入盆的徑線，胎頭以后不均傾勢(shì)入盆，讓后頂先入盆，利用骶骨陷凹向后退讓而使前頂由恥聯(lián)后滑下形成均傾勢(shì)，然后再下降。故胎頭矢狀縫先向前靠近恥聯(lián)，然后再回到骨盆正中橫徑，是正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)。若枕橫位采取前不均傾勢(shì)入盆(前不均傾位)為異常分娩。枕右橫位時(shí)，前囟在骨盆左方，后囟在右方;枕左橫位時(shí)，前囟在骨盆的右方，后囟在左方。

　　治療前注意事項(xiàng)

　　持續(xù)性枕橫位在胎頭位置異常中發(fā)生率最高，也是最輕微的胎頭位置異常，其難產(chǎn)的程度是胎頭位置異常中最輕者。但是，手術(shù)產(chǎn)率高，雖剖宮產(chǎn)率低于持續(xù)性枕后位，陰道助產(chǎn)率卻高于持續(xù)性枕后位。又因?yàn)槭亲钶p微的胎位異常，胎頭位置較低，往往不被重視，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥。形成原因與持續(xù)性枕后位類似。陰道檢查、B超檢查可以確診。除存在明顯的頭盆不稱外，均可試產(chǎn)。產(chǎn)程中保持良好的產(chǎn)力，密切觀察宮口擴(kuò)張和胎頭下降情況。經(jīng)充分試產(chǎn)，如胎頭始終不能銜接，或?qū)m口不能完全擴(kuò)張者，剖宮產(chǎn)終止妊娠。枕橫位胎頭達(dá)2或2以下時(shí)，可以陰道手術(shù)助產(chǎn)。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)應(yīng)有良好的產(chǎn)力，警惕胎頭變形和產(chǎn)瘤造成胎頭位置較低的假象。