一、現(xiàn)病史

　　病因誘因：

　　精神心理誘因：情緒變化、緊張等;

　　環(huán)境、軀體誘因：著涼(通常肺消)、受累(通常心肺)、飲食(通常消)、藥物(通常心肺消)等;

　　(小技巧：實(shí)在不會就寫無明顯誘因)

　　主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、類型、時(shí)間規(guī)律(起病、持續(xù)或加重時(shí)間)，影響因素(加重或緩解因素)、發(fā)展及演變等

　　(小技巧：實(shí)在不會寫所有癥狀都寫**的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間規(guī)律、影響因素。注意靈活運(yùn)用)

　　每個(gè)癥狀的答題規(guī)律

　　1.發(fā)熱　程度和熱型(每日體溫變化規(guī)律)，有無畏寒、寒戰(zhàn)。

　　2.疼痛　具體部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素。

　　(1)頭痛：具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素。

　　(2)胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間，有無放射，加重或緩解因素(與活動、呼吸的關(guān)系)。

　　(3)腹痛：具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、有無放射痛，與排便的關(guān)系，加重或緩解因素(與飲食的關(guān)系)。

　　3.咳嗽與咳痰

　　(1)咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素。有無咳痰，痰的性狀和量。

　　(2)咳痰：性狀、量、顏色、有無異味，有無季節(jié)性，加重或緩解因素。

　　4.咯血　痰中帶血的量、顏色、性狀。此次咯血的急緩、性狀和量。

　　5.水腫首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對稱性，與體位變化及活動的關(guān)系。

　　6.嘔血與便血

　　(1)嘔血：次數(shù)、量、具體顏色，是否混有食物。

　　(2)黑便：次數(shù)、量、具體性狀。

　　鮮血便：次數(shù)、顏色、性狀。

　　7.腹瀉　每日大便次數(shù)、量、性狀，加重或緩解因素。

　　8.黃疸　發(fā)生部位、顏色，有無鞏膜黃染，皮膚瘙癢和皮膚黏膜出血。

　　9.尿急、尿頻、尿痛

　　(1)尿急：程度，有無排尿困難、溢尿。

　　(2)尿頻：排尿頻率、每次排尿量，與尿急的關(guān)系。

　　(3)尿痛：具體部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)的時(shí)間。

　　10.血尿　具體尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇或持續(xù)性。

　　11.陰道出血　出血量、出血顏色，有無血塊。

　　12.意識障礙　程度、發(fā)生的經(jīng)過及變化情況。

　　伴隨癥狀

　　伴隨癥狀與主、次要癥狀需有相關(guān)性，包括有臨床意義的陰性癥狀(鑒別診斷用)如腹痛問是否伴嘔吐、腹瀉、發(fā)熱—怎么寫?有方法!

　　診療經(jīng)過

　　是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查(醫(yī)院的檢查項(xiàng)目)(小技巧：不記得哪些檢查，寫血尿便三大常規(guī)、胸片、心電圖總能沾上邊!)

　　用藥情況，療效如何(具體治療“藥物”方法、用量、療效(小技巧：不會寫，都寫“未經(jīng)正規(guī)治療”)

　　一般情況

　　飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等，注意位置變了

　　伴隨癥狀的小結(jié)：

　　所有系統(tǒng)的萬金油：發(fā)熱、乏力!!!

　　呼吸系統(tǒng)的癥狀：胸痛、胸悶，咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、咽痛;

　　循環(huán)系統(tǒng)的癥狀：胸痛、心悸、雙下肢水腫、腹痛、頭暈、乏力;

　　消化系統(tǒng)的癥狀：腹痛、惡心與嘔吐、嘔血與便血、腹瀉與便秘、黃疸、消瘦;

　　泌尿系統(tǒng)的癥狀：無尿、少尿與多尿、尿急、尿頻、尿痛、血尿，水腫，泡沫尿;

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：消瘦、多飲、多食、多尿、心悸、怕熱、多汗;

　　神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、抽搐與驚厥、肢體活動障礙、失語、眩暈、意識障礙。

　　二、其他相關(guān)病史

　　1.藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病史、外傷史等。

　　2.有無類似發(fā)作史，家族史及遺傳史情況，煙酒嗜好，高血壓、糖尿病、心臟病史;慢性(某系統(tǒng)疾病)病史。兒童喂養(yǎng)史，女性月經(jīng)史、婚育史。

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