二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高血壓按起病的緩急和病程進(jìn)展分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型兩類(注：按起病分，高血壓=緩進(jìn)型+急進(jìn)型)。急進(jìn)型高血壓是血壓突然升高，并伴有視網(wǎng)膜病變(Ⅲ級眼底)。如呈Ⅳ級眼底，有視乳頭水腫，則稱為惡性高血壓(注：出現(xiàn)了一個概念，眼底表現(xiàn)是關(guān)鍵)。急進(jìn)型高血壓(早期)和惡性高血壓(晚期)是同一個發(fā)病過程的不同階段。(注：兩者的關(guān)系是早期和晚期的關(guān)系)

　　高血壓危象是指短時間內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴有一系列嚴(yán)重癥狀，甚致危及生命的臨床現(xiàn)象。分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。

　　高血壓急癥是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害。如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下隙出血、急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。(注：注意這幾個詞的從屬關(guān)系)

　　高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術(shù)期高壓，急進(jìn)型惡性高血壓，通常不需住院，但需口服藥物治療。

　　高血壓腦病是短時間內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。治療首選硝普鈉。近年來多推薦靜脈滴注硝酸甘油以代替硝普鈉，因硝酸甘油作用十分迅速，血流動力學(xué)監(jiān)測簡便，副作用少。(注：進(jìn)一步的描述了一下高血壓腦病，首選治療藥物是硝普鈉)

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 通過增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，為診斷提供依據(jù)。

　　心電圖負(fù)荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。運(yùn)動方式主要有分級運(yùn)動平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(從j點后0.06～0.08秒)持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，室性心動過速或血壓下降時，應(yīng)即停止運(yùn)動。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失常或急性疾病者禁作運(yùn)動試驗。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性重癥心肌炎：病毒感染后1-2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸等癥狀，心動過速、室性奔馬律、心力衰竭、心臟擴(kuò)大等體征，甚至出現(xiàn)心源性休克。此型病情兇險，可在數(shù)日內(nèi)死于泵衰竭或嚴(yán)重的心律失常。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 病毒性心肌炎并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率明顯緩慢時，應(yīng)給予起搏治療，選擇臨時植人心臟起搏器，故選D。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 陳舊性廣泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性，活動后胸悶、心悸、氣短2年，近1周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。體檢：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/分。P2亢進(jìn)，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙肺散在哮鳴音。急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.1mV。血清肌鈣蛋白正�？膳懦侔l(fā)急性心肌梗死。無氣道梗阻、肺動脈栓塞、支氣管哮喘的相關(guān)病史和提示。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，雙肺底濕啰音，為左心衰典型的臨床表現(xiàn)。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對于偶發(fā)的房早可以暫不用藥，尋找原因，定期隨診即可。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)心電圖表現(xiàn)提示患者為房顫，房顫患者控制心室率可應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，故選擇E。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氫氯噻嗪為排鉀利尿藥，可導(dǎo)致低血鉀，低血鉀時應(yīng)用地高辛易致洋地黃中毒，出現(xiàn)多源性室早。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主動脈瓣關(guān)閉不全

　　1、心臟聽診：主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型哈氣樣雜音，坐位前傾呼氣末時明顯。

　　2、X線檢查：左心室明顯增大，升主動脈和主動脈結(jié)擴(kuò)張，呈“主動脈型心臟”主動脈粥樣硬化：

　　1、患者常有血膽固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白減低，脂蛋白電泳圖形異常，多數(shù)患者表現(xiàn)為第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血癥。 2、X線檢查可見主動脈伸長、擴(kuò)張和扭曲，有時可見鈣質(zhì)沉著。

　　3、動脈造影可顯示四肢動脈、腎動脈與冠狀動脈由于粥樣硬化所造成的管腔狹窄、病變部位及范圍。

　　4、多普勒超聲波檢查有助于判斷四肢動脈、腎動脈血流通暢情況。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者發(fā)作性心絞痛，休息可緩解，勞動時突發(fā)暈厥，主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音伴震顫，雜音向頸部傳導(dǎo)，為主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)。

　　A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 高血壓治療藥物包括：利尿劑;β受體阻滯劑;鈣拮抗劑;ACEI;ARB;其他類型降壓藥。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 年輕高血壓患者的目標(biāo)血壓控制水平應(yīng)較老年人更低。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死發(fā)生室性心律失常，首選的藥物是利多卡因和胺碘酮。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。特點為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動或情緒激動時常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯制劑后消失。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心絞痛持續(xù)時間多為數(shù)分鐘，心肌梗死疼痛持續(xù)時間較長。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本患者診斷為急性前壁心肌梗死，典型的心電圖表現(xiàn)為V1-V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背向上抬高。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者合并心源性休克，普萘洛爾是β受體阻滯劑，此時應(yīng)用會加重病情，不宜應(yīng)用。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有低熱、盜汗結(jié)核中毒表現(xiàn)，心前區(qū)疼痛、心包摩擦音提示心包炎，明確診斷首選超聲。超聲心動圖是診斷心包積液可靠與敏感的檢查方法，當(dāng)積液在50ml以上即可檢出，可見液性暗區(qū)，并可動態(tài)觀察積液量的變化。急性心臟壓塞表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克等，大量心包積液所致的心包壓塞立即進(jìn)行心包穿刺以解除壓塞癥狀，然后針對病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性心包炎是由心包臟層和壁層急性炎癥引起的綜合征。臨床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列異常心電圖變化。急性心包炎的心電圖演變典型演變可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎為彌漫性病變，故出現(xiàn)于除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)，持續(xù)2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②幾天后ST段回復(fù)到基線，T波減低、變平。③T波呈對稱型倒置并達(dá)最大深度，無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相反的改變(除aVR和V1直立外)�？沙掷m(xù)數(shù)周、數(shù)月或長期存在。④T波恢復(fù)直立，一般在3個月內(nèi)。病變較輕或局限時可有不典型的演變，出現(xiàn)部分導(dǎo)聯(lián)的ST段、T波的改變和僅有ST段或T波改變。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性柯薩奇病毒常見，其次為腸道病毒。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心包積液時，支氣管、肺受壓及肺淤血可造成呼吸困難，這是最突出的癥狀。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、心律等的描述，診斷為陣發(fā)性心房顫動。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 擴(kuò)張型心肌病超聲特點：各心腔擴(kuò)大，以左心系統(tǒng)為著，室壁運(yùn)動普遍減弱。

　　【正確答案】 F

　　【答案解析】 并不是所有心律失常都可能導(dǎo)致威脅生命的情況發(fā)生，必須治療，例如：發(fā)生陣發(fā)性室上性心動過速的患者，部分患者可以無明顯器質(zhì)性心臟病，偶爾發(fā)作，每次不超過幾分鐘，又無明顯癥狀者，預(yù)后良好，亦不必特殊治療。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 風(fēng)濕性心肌炎前驅(qū)性表現(xiàn)為鏈球菌感染引起的咽喉炎或扁桃體炎，還可有游走性關(guān)節(jié)疼痛;病毒性心肌炎前驅(qū)表現(xiàn)為“流感”或“感冒”樣上呼吸道感染。

　　此題患者的表現(xiàn)并不典型，但同時出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)痛應(yīng)首先考慮風(fēng)濕性心肌炎。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者P-R間期延長，應(yīng)用地高辛?xí)又胤渴覀鲗?dǎo)阻滯，故不合適。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者入院有一度房室傳導(dǎo)阻滯，目前出現(xiàn)意識喪失、心率36次/分，最可能為房室傳導(dǎo)阻滯加重，發(fā)展為三度。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)：

　　多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，須仔細(xì)追問方被注意到，而心肌炎癥狀則比較顯著。心肌炎患者常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。

　　1.心臟擴(kuò)大 輕者心臟不擴(kuò)大，一般有暫時性擴(kuò)大，不久即恢復(fù)。心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。

　　2.心率改變 心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為心肌炎的可疑征象。

　　3.心音改變 心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音的出現(xiàn)反映有心包炎存在。

　　4.雜音 心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大所致，后者因左室擴(kuò)大造成的相對性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過三級。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。

　　5.心律失常極常見，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，此外，心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死的原因之一。

　　6.心力衰竭 重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于心肌泵血功能衰竭，左右心同時發(fā)生衰竭，引起心排血量過低，故除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。

　　該患有發(fā)熱癥狀，近1周有心悸、氣短。血清CK-MB水平增高。心電圖示竇性心律，心率103次/分，P-R間期0.21秒，綜上所述最可能的診斷是病毒性心肌炎。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 病毒性心肌炎常并發(fā)心律失常，以房性、室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯最常見。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心肌嚴(yán)重病變時，第一心音失去原有性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也減弱，使得兩心音極為相似。當(dāng)心律增快時，收縮期與舒張期時限幾乎相等，聽診類似鐘擺，故稱鐘擺律，見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎，選C。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者高血壓近3年體力逐漸下降，出現(xiàn)勞累后氣促，休息后可緩解，偶有雙下肢水腫。半小時前搬重物后突然出現(xiàn)頭痛，視力模糊，心悸氣短，不能平臥，大汗，自服硝苯地平無緩解端坐位， 皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺下野密集水泡音，呼氣末可聞及哮鳴音。心界 向左下擴(kuò)大，心律整，心尖部可聞及2/6級收 縮期吹風(fēng)樣雜音，可聞及室性奔馬律診斷為急性左心衰竭，右側(cè)腎血流量較左側(cè)明顯減低，診斷為腎動脈狹窄。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腎血管造影是腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 嚴(yán)重的腎動脈狹窄，直接限制腎血流量，造成腎小球濾過率下降，會導(dǎo)致腎功能衰竭，無法充分排除體內(nèi)廢物，對機(jī)體造成危害。因此，機(jī)體會啟動代償機(jī)制，提高狹窄前的壓力，使足夠的血流通過狹窄處，保證腎小球濾過率，但這是以血壓一定程度的升高作為代價的。如使用ACEI，一方面，血壓下降，削弱這種代償機(jī)制;另外一方面，ACEI對出球小動脈有選擇性擴(kuò)張作用，這樣導(dǎo)致腎小球灌注量顯著下降，容易引發(fā)腎功能衰竭。因而，對于雙側(cè)腎動脈狹窄患者，ACEI是通常禁忌的。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和心電圖判斷為室上性心動過速。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心電生理檢查可以明確陣發(fā)性室上速。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 反復(fù)發(fā)作且藥物難以控制者，應(yīng)優(yōu)先考慮射頻消融術(shù)。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 發(fā)作時心率多在160-240次/分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正常或稍低。心電圖檢查可確診。

　　竇性心動過速時，心電圖顯示竇性P波，P波速率超過每分鐘100次，P-R間期大于0.12秒。

　　房顫時，心律絕對不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，故暫不考慮房顫。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 腺苷是陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥物。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 典型的預(yù)激綜合征的心電圖特點。

　　心電圖表現(xiàn)：

　�、貾R間期<0.12s;②QRS波群增寬，時限≥0.11s;③預(yù)激波：又稱δ波，為QRS波群起始部分，表現(xiàn)為粗鈍及有挫折的波;④繼發(fā)性ST-T改變：ST段向著預(yù)激波相反方向移位、T波低平或背向預(yù)激波。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 預(yù)激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動過速時，治療同一般室上性心動過速。并發(fā)房顫或房撲時，如心室率快且伴循環(huán)障礙者，宜盡快采用同步直流電復(fù)律。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 洋地黃加速旁路傳導(dǎo)，使心室率明顯增快，甚至發(fā)展成室顫，因而屬于禁忌證。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 風(fēng)濕性心臟病最常見的就是二尖瓣狹窄

　　其診斷要點

　　(一)癥狀

　　1、代償期可無明顯癥狀，體力活動不受限制。

　　2、慢性肺充血癥狀期，主要為勞力性呼吸困難，紫紺、咯知、咳嗽、心悸、胸痛等。

　　3、肺動脈高壓期，出現(xiàn)右心衰竭、體循環(huán)淤血的癥狀。

　　(二)體征

　　1、常有二尖瓣面容，胸骨左緣第三肋間的心濁音界向左擴(kuò)大，心尖區(qū)�？墒鎻埰谡痤潯�

　　2、心尖區(qū)隆隆樣或雷鳴樣舒張期雜音。

　　3、心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)及二尖瓣開放拍擊音(開瓣音)。

　　4、P2亢進(jìn)伴有分裂。

　　5、右心衰竭時肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性及浮腫等體征。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者一直應(yīng)用洋地黃治療，出現(xiàn)室早二聯(lián)律要考慮洋地黃中毒。治療應(yīng)立即停用地高辛。

　　【正確答案】 D

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例兩頰呈紫色，心尖部可聞及舒張期雜音，最有助于確診的檢查是超聲心動圖。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者兩頰呈紫色，心尖部可聞及舒張雜音，考慮二尖瓣狹窄。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者為單純的二尖瓣狹窄，首選的治療是經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)。

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