小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：新生兒胃穿孔

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　　新生兒胃穿孔

　　新生兒胃穿孔為小兒外科罕見的急腹癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道黑人的發(fā)病率高于白人。一般于生后2～7天發(fā)病，病死率很高，近年來因新生兒外科及麻醉技術(shù)的發(fā)展，合理使用抗生素及支持療法，病亡率已有顯著下降，術(shù)后存活率與患兒的體重和及時(shí)的診斷有直接關(guān)系。Romas報(bào)道胃穿孔12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者存活率45%，超過12小時(shí)則存活率為25%。說明早期診斷及手術(shù)治療的重要性。

　　病因

　　關(guān)于本病病因各家見解尚不統(tǒng)一，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

　　1.胃壁肌層缺損

　　胚胎發(fā)育期，消化管來自內(nèi)，中胚層，內(nèi)胚層構(gòu)成黏膜下上皮，中胚層構(gòu)成肌層，當(dāng)胚胎3～4周時(shí)，胃為食管擴(kuò)張的梭形部分，胚胎5～6周時(shí)，胃左端開始有中胚層環(huán)肌的始基，起始于食管下端，胚胎6～7周時(shí)漸漸向胃大彎及胃底部發(fā)展，至胚胎9周時(shí)，胃的斜肌纖維可由環(huán)肌發(fā)展，最后形成縱肌，直至胚胎4個(gè)月時(shí)，發(fā)育仍不完善，但是胚胎后期縱肌發(fā)育較快，特別是胃底部，斜肌發(fā)育較慢，故在降生后賁門下胃壁仍很薄弱，如發(fā)育期發(fā)生障礙，即可形成肌層的缺損。

　　2.胃收縮拉力不均

　　當(dāng)胃壁肌層缺損時(shí)，胃收縮的拉力不均勻，可造成胃的破裂。

　　3.賁門部大彎部過分?jǐn)U張

　　有些學(xué)者認(rèn)為胃生成過程中，賁門部大彎部的過分?jǐn)U張(如小兒吞氣后)，使胃內(nèi)壓增加，肌層因此發(fā)生斷裂而至穿孔。

　　胃壁肌層缺損最常見于胃底部和大彎側(cè)，Kneisil提出，這是正常肌層發(fā)育尚未完全的薄弱間隙，這種小塊狀肌層薄弱區(qū)很可能是正常新生兒胃壁肌層尚未發(fā)育完全，在肌束之間有的交織間隙，這是正常發(fā)育過程，但在生后不久很快地繼續(xù)發(fā)育完善，這些間隙也隨之消失。

　　4.胃腸壁局部缺血

　　還有很多作者不同意胃腸道肌層變薄是一種先天性畸形，相反認(rèn)為可能是胃腸壁局部缺血的結(jié)果，他們提出局部缺血是引起穿孔的常見病因，當(dāng)窒息，低氧血癥，難產(chǎn)和出血等情況下，機(jī)體血流代償性重新分布，使胃腸道，腎和周圍血管床血液供應(yīng)減少而保證心臟和腦血液供應(yīng)，如果這個(gè)代償保護(hù)局部反應(yīng)過強(qiáng)，可產(chǎn)生胃腸道局部缺血導(dǎo)致穿孔。

　　新生兒胃穿孔臨床表現(xiàn)

　　本病無明顯前驅(qū)癥狀，少數(shù)病兒有反胃，嘔吐及拒食，嘔吐物為黏液及乳汁，可伴有少量血性液或咖啡樣物，一般均可有胎便排出，但隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停止排便，排氣，偶可排出血便。

　　胃破裂后，大量氣體進(jìn)入腹腔，膈肌上升而影響換氣，患兒表現(xiàn)口唇青紫，呼吸困難，因彌漫性腹膜炎，大量毒素被腹膜吸收，可出現(xiàn)中毒性休克而有蒼白，發(fā)紺，四肢冷厥及皮膚花紋等，腹部高度膨脹，腹壁靜脈怒張，腹壁水腫或伴有肌緊張，全腹叩診鼓音，肝濁音界消失，可有移動(dòng)性濁音及腸鳴音消失。

　　新生兒胃穿孔檢查

　　1.腹部X線檢查

　　立位平片可見到兩側(cè)膈肌上升，肝臟及脾臟影位于中腹部脊柱兩側(cè)，膈下大量游離氣體，尤以右側(cè)為明顯，可占據(jù)全腹2/3，并有大量液體積存在下腹部，因此可見到一個(gè)橫貫全腹的氣液平面。

　　低出生體重兒自發(fā)性胃腸道穿孔早期無明顯的臨床表現(xiàn)或X線征象，定時(shí)反復(fù)攝片，腹腔穿刺術(shù)有助于迅速診斷。

　　2.腹腔穿刺術(shù)

　　Kosloske和Lilly的經(jīng)驗(yàn)，在側(cè)腹用消毒劑作皮膚準(zhǔn)備后用22或25號針插入，后接針筒，如針芯后退，提示有氣體，這個(gè)過程是比較安全的，但必須注意腹腔游離氣體，并不一定表明有消化道穿孔，它可能發(fā)生于肺泡破裂引起的全腹或腹腔產(chǎn)氣菌感染，甚至找不到原因。

　　新生兒胃穿孔治療

　　一旦確診，應(yīng)行急診手術(shù)治療。

　　1.術(shù)前準(zhǔn)備

　　(1)置胃管減壓吸盡胃內(nèi)容物。有時(shí)胃管通過胃的破裂孔置入腹腔，可抽出腹腔內(nèi)氣液體，腹脹緩解，呼吸功能改善。

　　(2)糾正水，電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂。

　　(3)加強(qiáng)支持療法，如輸血、輸氧。但不宜正壓給氧，以免增加腹腔內(nèi)壓。

　　(4)給予抗生素及維生素K。

　　(5)重癥高度腹脹患兒可采取腹腔穿刺減壓，以緩解呼吸困難。

　　2.手術(shù)方式

　　在上述處理的基礎(chǔ)上行胃破裂修補(bǔ)術(shù)。局麻下取正中或旁正中切口，吸凈腹腔液。探查病變，切除壞死組織，注意避免造成縫合困難。然后在穿孔邊緣健康胃壁行兩層內(nèi)翻縫合，修補(bǔ)后可用大網(wǎng)膜覆蓋局部。修補(bǔ)完畢后，用生理鹽水徹底沖洗，同時(shí)要仔細(xì)檢查消化道遠(yuǎn)端是否存有梗阻，應(yīng)同時(shí)給予處理。最后放置腹腔引流管。有些學(xué)者主張做近側(cè)胃大部切除術(shù)，胃楔形切除或袖狀切除，但手術(shù)創(chuàng)傷過大，新生兒難以耐受。

　　3.術(shù)后處理

　　術(shù)后禁食，加強(qiáng)支持療法，由靜脈給液及抗生素，有條件者早期開始靜脈高營養(yǎng)，或空腸遠(yuǎn)端插管喂養(yǎng)。繼續(xù)胃腸減壓至胃腸道功能恢復(fù)為止。

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