2014胸心外科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)：肋骨骨折

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　　肋骨骨折

　　肋骨共12對，平分在胸部兩側(cè)，前與胸骨、后與胸椎相連，構(gòu)成一個完整的腳廓。胸部損傷時，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或(和)氣胸，間接暴力如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折，在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。

　　病因

　　在小兒和青年期，肋骨本身富有彈性，不易折斷，有時有胸內(nèi)臟器損傷而不發(fā)生肋骨骨折，老年人肋骨脫鈣，脆弱，有時因輕傷甚至用力咳嗽或噴嚏，也可引起骨折，肋骨骨折一般由外來暴力所致，直接暴力作用于胸部時，肋骨骨折常發(fā)生于受打擊部位，骨折端向內(nèi)折斷，同時胸內(nèi)臟器造成損傷。

　　間接暴力作用于胸部時，如胸部受擠壓的暴力，肋骨骨折發(fā)生于暴力作用點以外的部位，骨折端向外，容易損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸部血腫。

　　開放性骨折多見于火器或銳器直接損傷，此外，當肋骨有病理性改變?nèi)绻琴|(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化或原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生骨折，稱為病理性肋骨骨折。

　　臨床表現(xiàn)

　　偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋，當肋骨本身有病變時，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。

　　肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋;第1～3肋有鎖骨，肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折;第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機會減少;第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折，但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。

　　僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折，肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側(cè)胸部，每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折，序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。

　　局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時患者可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感，疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限，呼吸淺快和肺泡通氣減少，患者不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻，肺實變或肺不張，這在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤應(yīng)予以重視，在連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部分胸壁向內(nèi)凹陷;呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”，反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一，連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量(FRC)減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血癥，過去曾認為，連枷胸時有部分氣體隨著吸氣和呼氣而在健側(cè)和傷側(cè)肺內(nèi)之間來回流動，不能與大氣交換，稱為殘氣對流或擺動氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因，而目前認為擺動氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。

　　無合并損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折，除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應(yīng)注意，第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷，支氣管或氣管斷裂，或心臟挫傷，還常合并顱腦傷;下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝，脾和腎破裂，還應(yīng)注意合并脊柱和骨盆骨折，但是，當?shù)?肋以下的肋骨骨折時，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導(dǎo)性腹痛，應(yīng)注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。

　　鑒別診斷

　　肋骨骨折時，無移位性骨折是誤診的主要原因，肋骨的結(jié)構(gòu)比較單薄，缺乏對比，無移位的骨折線比較細微，容易誤診，當伴有其他嚴重傷病時易忽略肋骨骨折的存在，如發(fā)生肺挫傷合并液氣胸，心臟損傷，鎖骨骨折，肩胛骨骨折及結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚時易造成誤診，故臨床上應(yīng)仔細進行鑒別。

　　臨床上肋骨骨折還需與肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變進行鑒別：

　　肋骨骨折在愈合過程中，在骨折兩端形成膨脹狀骨痂，類似結(jié)節(jié)狀肺內(nèi)病變，特別是年長者，在無明顯外傷史情況下容易誤診為肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變，尤其當肋骨橫行骨折時，骨痂形成呈結(jié)節(jié)狀，因骨折縫呈上下走向，近骨折縫骨痂厚，形成半園形，在正位胸片上，肋骨上下緣半園形，形成園形結(jié)節(jié)影，非常像肺部結(jié)節(jié)狀病變與肋骨重疊，因肋骨腋側(cè)骨折，所以其外側(cè)與側(cè)胸壁相貼，在肺野襯托下，真假難辨，因骨痂形成有連貫性，所以其邊緣光整，規(guī)則，無分葉凹陷及胸膜凹陷征象，故在難以確診的情況下，應(yīng)做CT檢查，CT檢查分辨率高，骨小梁通過骨折縫清晰可見。

　　肋骨骨折并發(fā)癥

　　肋骨骨折容易并發(fā)以下的疾�。�

　　1.急性心力衰竭

　　肋骨骨折并發(fā)急性心力衰竭的病例多為多發(fā)性肋骨骨折，此病的患者早期應(yīng)密切觀察生命體征及病情變化,防止心肺功能衰竭，一旦出現(xiàn)早期癥狀應(yīng)立即組織搶救，嚴防發(fā)生心跳驟停，心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術(shù)，因胸外心臟按壓術(shù)能使肋骨骨折斷端加深對心肺的損傷,影響搶救效果危及患者生命，應(yīng)立即作開胸,胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，胸內(nèi)心臟按壓心排血量高于胸外心臟按壓,效果較好，多發(fā)性肋骨骨折患者住院后，應(yīng)立即用胸肋固定帶或其他方法，固定胸壁,防止產(chǎn)生反常呼吸運動，導(dǎo)致心肺功能損害，產(chǎn)生不良后果，將疾病控制在萌芽狀態(tài)。

　　2.肺不張

　　肺不張的病因中由腫瘤引起者占59.5%居首位,炎癥占32.7%,結(jié)核占4%居第3位，而左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引發(fā)右側(cè)肺不張顯然是由感染引起的。

　　肋骨骨折可以合并胸腔內(nèi)臟器損傷等。

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