2014腎內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：慢性腎衰竭

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　　病因

　　主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。

　　1.應(yīng)力爭明確慢性腎衰竭的病因，應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主，還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹�，抑或以腎血管病變突出，以便根據(jù)臨床特點(diǎn)，有針對性治療。

　　2.應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化的可逆性因素，如感染，藥物性腎損害，代謝性酸中毒，脫水，心力衰竭，血壓降低過快，過低等。

　　3.應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化減退的某些因素，如高血壓，高血脂，高凝狀態(tài)，高蛋白質(zhì)飲食攝入，大量蛋白尿等。

　　分期

　　慢性腎衰竭(CRF)時(shí)稱尿毒癥，不是一種獨(dú)立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化，當(dāng)發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10%～15%時(shí)，出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。

　　(一)由于腎功能損害多是一個(gè)較長的發(fā)展過程，不同階段，有其不同的程度和特點(diǎn)，我國傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期：

　　1.腎功能代償期

　　腎小球?yàn)V過率(GFR) ≥正常值1/2時(shí)，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀(血肌酐(Scr)在133～177μmol/L(2mg/dl))。

　　2.腎功能不全期

　　腎小球?yàn)V過率(GFR)<正常值50%以下，血肌酐(Scr)水平上升至177μmol/L(2mg/dl)以上，血尿素氮(BUN)水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl)，病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。

　　3.腎功能衰竭期

　　當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L(50～60mg/dl)，Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。

　　4.尿毒癥終末期

　　Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。

　　(二)美國腎臟病基金會DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)的分期方法提出了新的建議。該分期方法，已為臨床廣泛認(rèn)可和使用。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.消化系統(tǒng)

　　是最早、最常見癥狀。

　　(1)厭食(食欲不振常較早出現(xiàn))。

　　(2)惡心、嘔吐、腹脹。

　　(3)舌、口腔潰瘍。

　　(4)口腔有氨臭味。

　　(5)上消化道出血。

　　2.血液系統(tǒng)

　　(1)貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥(腎功能)程度相平行，促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少為主要原因。

　　(2)出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等,與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長等有關(guān)，可能是毒素引起的，透析可糾正。

　　(3)白細(xì)胞異常 白細(xì)胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。

　　3.心血管系統(tǒng)

　　是腎衰最常見的死因。

　　(1)高血壓 大部分病人(80%以上)有不同程度高血壓，可引起動脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。

　　(2)心功能衰竭 常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。

　　(3)心包炎 尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現(xiàn)。

　　(4)動脈粥樣硬化和血管鈣化 進(jìn)展可迅速，血透者更甚，冠狀動脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發(fā)生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。

　　4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

　　(1)早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

　　(2)晚期 周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動神經(jīng)顯著。

　　(3)透析失衡綜合征 與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。

　　5.腎性骨病

　　是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良(即腎性骨病)，包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：

　　(1)可引起自發(fā)性骨折。

　　(2)有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。

　　6.呼吸系統(tǒng)

　　(1)酸中毒時(shí)呼吸深而長。

　　(2)尿毒癥性支氣管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。

　　7.皮膚癥狀

　　皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。

　　8.內(nèi)分泌功能失調(diào)

　　主要表現(xiàn)有：

　　(1)腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂 如1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素Ⅱ過多;

　　(2)外周內(nèi)分泌腺功能紊亂 大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升高)、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。

　　9.并發(fā)嚴(yán)重感染

　　易合并感染，以肺部感染多見。感染時(shí)發(fā)熱可無正常人明顯。

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