2013年初級(jí)護(hù)師生理學(xué)輔導(dǎo)知識(shí)：妊娠

　　妊娠(pregnancy)是新個(gè)體產(chǎn)生的過(guò)程，包括受精、著床、妊娠的維持、胎兒的生長(zhǎng)及分娩。

　　(一)受精

　　精子與卵子在輸卵管壺腹部相遇而受精(fertilization)(見(jiàn)圖)，精子與卵子相融后稱為受精卵 (fertilized ovum)。

　　射入陰道內(nèi)的精子進(jìn)入輸卵管以及與卵子相遇的過(guò)程是比較復(fù)雜的，精子的運(yùn)行不完全依靠自身的運(yùn)動(dòng)，子宮頸、子宮、輸卵管對(duì)精子的運(yùn)行也都起到一定的作用。精液射入陰道后穹窿約一分鐘后就變成膠凍樣物質(zhì)，使精液不易流出，并有暫時(shí)保護(hù)精子免受酸性陰道液破壞的作用。但是陰道內(nèi)的精子絕大部分被陰道內(nèi)的酶殺傷而失去活力，存活的精子隨后又遇到宮頸粘液的攔截。月經(jīng)中期在雌激素的作用下，宮頸粘液稀薄，其中的粘液蛋白排列成行，　有利于精子的穿行;而黃體期在孕激素的作用下，宮頸粘液粘稠，粘液蛋白卷曲，交織成網(wǎng)，使精子難以通過(guò)。

　　射精的刺激及精液中高濃度的前列腺素都可以引起子宮收縮，只有少數(shù)精子靠本身的運(yùn)動(dòng)加上收縮后的松馳造成宮腔內(nèi)負(fù)壓，把精子吸入宮腔，進(jìn)入輸卵管。精子在輸卵管中的運(yùn)行，主要受輸卵管蠕動(dòng)的影響。一次射精雖能排出數(shù)以億計(jì)的精子，但最后能到達(dá)受精部位的只有15～50個(gè)，到達(dá)時(shí)間約在性交后30～90min。 一般說(shuō)來(lái)，其中只有一個(gè)獲得受胎能力的精子可能與卵子相遇而受精。精子在女性生殖道內(nèi)受精能力大約只能保持48小時(shí)。

　　精子與卵子在壺腹部相遇后，頂體外膜與精子頭部的細(xì)胞膜首先融合，繼之破裂，形成很多小孔，釋放出頂體酶，以溶解卵子外周的放射冠及透明帶，使精子得以穿過(guò)， 這一過(guò)程稱為頂體反應(yīng)。一個(gè)精子穿入透明帶后卵子即產(chǎn)生一種抑制頂體酶的物 質(zhì)，封鎖透明帶，使其他精子不能進(jìn)入。精子進(jìn)入卵子后立即激發(fā)卵子細(xì)胞完成第二次減數(shù)分裂，放出第二極體。精子進(jìn)入卵子后其尾部迅速退化，細(xì)胞核膨大形成雄性原核，隨即與雌性原核相互融合，形成一個(gè)具有46個(gè)染色體組成的受精卵。

　　(二) 植入

　　受精及受精卵的植入植入 (implantation)是囊胚通過(guò)與子宮內(nèi)膜相互作用而植入子宮內(nèi)膜的過(guò)程(見(jiàn)圖12-2-8)。植入成功的關(guān)鍵在于囊胚與子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育與相互配合。囊胚的分化程度與到達(dá)子宮的時(shí)間必須與子宮內(nèi)膜發(fā)育程度相一致。囊胚過(guò)早或過(guò)遲到達(dá)子宮叫做失同步，將使植入率明顯降低，甚至不能植入。在植入過(guò)程中，囊胚不斷地發(fā)出信息， 使母體能識(shí)別妊娠發(fā)生的相應(yīng)變化。囊胚分泌多種激素和化學(xué)物質(zhì)，如人絨毛膜促性腺激素(hCG)，它能卵巢黃體變?yōu)槿焉稂S體，繼續(xù)分泌妊娠需要的孕激素和雌激素。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，在受精后24小時(shí)受精卵便可產(chǎn)生早孕因子，它能抑制母體淋巴細(xì)胞的功能，使囊胚免遭母體排斥。 另外，囊胚還分泌CO2， CO2具有“侵蝕”子宮內(nèi)膜的作用，有利于囊胚植入。在此期間，子宮內(nèi)膜受到孕激素和雌激素的協(xié)同作用，可能分泌某些物質(zhì)如胚激肽，激活囊胚植入。

　　(三)妊娠的維持及激素的調(diào)節(jié)

　　正常妊娠的維持有賴于丘腦下部、腦垂體、卵巢和胎盤分泌的各種激素相互配合。在受精和植入之前，子宮內(nèi)膜分泌期的各種變化是妊娠的準(zhǔn)備階段。如果妊娠，在受精后第六天左右， 囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞開始分泌hCG刺激黃體繼續(xù)分泌雌激素和孕激素，以維持妊娠的需要。胎盤形成后，分泌大量的蛋白質(zhì)激素和甾體激素，完全可以代替卵巢激素和垂體分泌的促性腺激素，成為妊娠的一個(gè)重要內(nèi)分泌器官，對(duì)維持妊娠起著關(guān)鍵性作用。

　　(四)胎盤的功能

　　胎盤示意圖妊娠的重要標(biāo)志是胎盤的形成(見(jiàn)圖)。對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)， 胎盤既可作為消化器官以吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、作為肺以吸收O2并排出CO2、作為腎臟以調(diào)節(jié)體液量和排出代謝廢物;它還是一個(gè)內(nèi)分泌腺體，能分泌多種調(diào)節(jié)母體和胎兒代謝活動(dòng)的激素。這些激素在胎兒血漿、尿囊液和母體血中的濃度隨妊娠進(jìn)展呈現(xiàn)特征性的變化。

　　胎盤的分泌功能類似于下丘腦，如分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，以旁分泌方式調(diào)節(jié)胎盤滋養(yǎng)層分泌腺垂體樣促激素，如ACTH，此外，隨妊娠進(jìn)展，分體滋養(yǎng)層也分泌大量性甾體激素。

　　1.hCG： hCG是維持妊娠的最重要的激素，由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌。 在妊娠第6～8天即可在母體血和尿中測(cè)到，成為早期妊娠檢測(cè)的可靠手段。hCG是由兩個(gè)亞單位組成的糖蛋白，其中α亞單位與TSH、FSH和LH的α亞單位相同;而β亞單位只與LH的β單位有高度同源性，所以，hCG與LH的生物學(xué)效用是相同的。胎盤形成后，血中hCG以指數(shù)速度增高，在妊娠第9至12周達(dá)到高峰，其濃度是卵巢周期中排卵前LH頂峰值的200倍，然后輕度下降，并維持于高水平直至分娩前。

　　hCG的主要功能是刺激黃體分泌P4和E2。隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤本身能分泌性甾體激素時(shí)，hCG含量稍有下降，黃體也發(fā)生退化。此外，hCG還刺激男性胎兒睪丸的萊弟細(xì)胞分泌睪酮，促進(jìn)男性泌尿生殖系統(tǒng)的發(fā)育。

　　2.P4：胎盤在妊娠第6周開始合成分泌P4，12周時(shí)就能產(chǎn)生足夠數(shù)量以替代黃體，分娩前胎盤分泌量為黃體分泌峰值的10倍。

　　3.Estrogen： 在整個(gè)妊娠期，三種孕激素的分泌量隨妊娠進(jìn)展而增加。在妊娠早期estrogen是由卵巢和黃體分泌的，其前體為來(lái)自母體和胎兒的睪酮，表明母體-胎兒和胎盤的協(xié)同作用。

　　4.HCS(人絨毛膜催乳素)：從第四周開始，胎盤合體滋養(yǎng)層分泌HCS， 在整個(gè)妊娠期間持續(xù)增加，于妊娠34周達(dá)高峰，并維持至分娩，在分泌高峰期間其產(chǎn)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人體分泌的任何蛋白質(zhì)激素。 因此，盡管它促進(jìn)生長(zhǎng)的作用比生長(zhǎng)激素小得多，但血中的高濃度保證了它在促進(jìn)母體合成代謝中起重要作用。HCS促進(jìn)脂肪分解并拮抗胰島素的作用，從而提高了母體血中游離脂肪酸和葡萄糖含量，增加了蛋白質(zhì)的合成。 因此，HCS是通過(guò)母體促進(jìn)胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。

　　5.其他胎盤激素 胎盤分泌多種下丘腦或垂體樣多肽。包括GnRH，TRH，CRH，ACTH，TSH，生長(zhǎng)抑素和胎盤生長(zhǎng)激素等。主要提高母體腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺的內(nèi)分泌活性。此外，胎盤也能合成1，25(OH)2維生素D3，調(diào)節(jié)胎兒的鈣代謝，促進(jìn)胎兒骨骼生長(zhǎng)。

　　(五)分娩

　　分娩(parturition) 發(fā)生的確切機(jī)理及激素調(diào)控過(guò)程尚未完全明了。動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 表明皮質(zhì)醇，孕激素，雌激素，促產(chǎn)素，松馳素和兒茶酚胺類激素參與了分娩的起動(dòng)和完成。當(dāng)胎兒發(fā)育成熟，體積增大到一定程度時(shí)， 對(duì)子宮的機(jī)械擴(kuò)張可引起子宮平滑肌不規(guī)則的收縮，這種收縮在分娩前一個(gè)月可出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，成熟的胎兒可產(chǎn)生分娩的信息， 例如，分娩前幾周皮質(zhì)醇分泌持續(xù)升高，促進(jìn)胎兒肺和消化系統(tǒng)的成熟，促進(jìn)肝糖元的儲(chǔ)存和動(dòng)脈關(guān)閉， 為胎兒由子宮內(nèi)轉(zhuǎn)移到母體外獨(dú)立生活作好準(zhǔn)備。但皮質(zhì)醇如何觸發(fā)分娩的啟動(dòng)仍未搞清。

　　目前認(rèn)為，分娩是在包括自分泌和旁分泌調(diào)節(jié)在內(nèi)的眾多激素的協(xié)同作用下啟動(dòng)的。分娩前子宮肌P4/E2比率下降引發(fā)子宮內(nèi)膜前列腺素的分泌，增加子宮肌Ca2+濃度并觸發(fā)子宮肌收縮。 另外一種促進(jìn)分娩時(shí)子宮肌收縮的激素是催產(chǎn)素。垂體后葉催產(chǎn)素的分泌在分娩前無(wú)明顯增加;但子宮蛻膜和胎膜催產(chǎn)素的分泌及子宮肌催產(chǎn)素受體的含量顯著上升， 可促進(jìn)分娩時(shí)及胎盤與子宮蛻膜分離后子宮肌的強(qiáng)烈收縮。 此外，分娩時(shí)子宮肌收縮引起的疼痛性緊張刺激，可刺激腎上腺素大量分泌，通過(guò)子宮肌α受體的介導(dǎo)，進(jìn)一步增加子宮收縮的強(qiáng)度。

　　分娩過(guò)程中，除了子宮的收縮起主導(dǎo)作用外， 胎盤和子宮頸的變化也起到一定作用。分娩前，子宮蛻膜和胎膜產(chǎn)生大量的致炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-8， 它可吸引血中中性粒細(xì)胞在兩種組織間的聚集，并刺激這些細(xì)胞分泌大量的膠原酶，使蛻膜與胎膜的連接變得松弛;同時(shí)降低子宮頸對(duì)胎兒頭部壓迫的抵抗力，增大子宮頸的直徑。

　　整個(gè)分娩過(guò)程分為三期：第一期長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)， 頻繁發(fā)生的由子宮底部向子宮頸的收縮波，推動(dòng)胎兒頭部緊抵子宮頸。第二期持續(xù)約1～2小時(shí)，胎兒由子宮排出，經(jīng)子宮頸和陰道到達(dá)母體外;第三期約10分鐘，胎盤與子宮分離并排出體外。隨后子宮肌強(qiáng)烈收縮壓迫血管，防止子宮過(guò)量失血。在胎盤排出母體后2～3天，體內(nèi)與分娩有關(guān)的激素迅速恢復(fù)到正常水平。

　　(六)泌乳

　　母體在嬰兒娩出后24小時(shí)，乳腺可分泌富含蛋白質(zhì)的初乳。它含有2%～3%的蛋白質(zhì)，主要是酪蛋白、乳白蛋白和乳球蛋白。此外還含有7%的乳糖和3.5%脂肪。 乳汁的卡價(jià)為70kcal/100ml。分娩后1周乳汁量為500ml/d，最高可達(dá)2000ml/d。母乳共含有160種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其中免疫球蛋白可增強(qiáng)嬰兒的免疫力，而各種蛋白激素和生長(zhǎng)因子既可直接作用于胃腸道，促進(jìn)消化系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育，也可被吸收進(jìn)入血液循環(huán)作用于其他組織器官。嬰兒的哺乳期約為6～12個(gè)月。

　　在催乳素的作用下，乳腺腺泡細(xì)胞將蛋白質(zhì)、乳糖、Ca2+和HPO4-包裝成囊泡， 而免疫球蛋白可經(jīng)囊泡膜受體介導(dǎo)進(jìn)入囊泡。腺泡細(xì)胞將囊泡內(nèi)含物釋放至腺泡腔。嬰兒吸吮乳頭或要求性哭喊，經(jīng)傳入神經(jīng)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤束核，后者分泌催產(chǎn)素促進(jìn)腺泡腔上皮細(xì)胞和乳腺導(dǎo)管平滑肌的收縮，將乳汁經(jīng)乳頭排至嬰兒口內(nèi)。泌乳(lactatin)是乳汁在正壓下主動(dòng)排出，不是嬰兒吸吮乳頭產(chǎn)生負(fù)壓吸引的結(jié)果。