(一)氣體的擴(kuò)散速度
氣體的擴(kuò)散速度可以影響氣體交換的進(jìn)行。如果擴(kuò)散速度快,氣體交換也快;擴(kuò)散速度慢,則氣體交換也慢。
如前公式所述,氣體分子的擴(kuò)散速度與溶解度成正比,CO2在血漿中的溶解度約為O2的24倍,但CO2的分子量(44)大于O2(32),因此在同樣分壓下,CO2的擴(kuò)散速度約為O2的21倍。然而,氣體分子擴(kuò)散的動(dòng)力是分壓差,分壓差越大,擴(kuò)散速度也越快。肺泡與血液間O2分壓差是CO2分壓差的10倍,如僅從分壓差的角度考慮,O2的擴(kuò)散速度應(yīng)比CO2快。但如果把氣體的溶解度,分子量以及分壓差對氣體擴(kuò)散速度的影響綜合在一起來考慮,CO2的擴(kuò)散速度約為O2的20倍。然而,O2和CO2的擴(kuò)散都極為迅速, 僅需約0.3s即可完成。 通常情況下血液流經(jīng)肺毛細(xì)血管的時(shí)間約0.7s,所以當(dāng)血液流經(jīng)肺毛細(xì)血管不到全長的1/2時(shí),已經(jīng)基本上完成了交換過程?梢,通常情況下肺換氣時(shí)間綽綽有余。但在肺部嚴(yán)重病變時(shí),就可造成氣體交換不足,而且氣體交換不足所造成的PO2降低要比PCO2升高明顯得多(即在氣體交換不足時(shí),往往缺O(jiān)2顯著,而CO2潴留卻不明顯)。其原因之一就是由于CO2的擴(kuò)散速度比O2快。
(二) 呼吸膜的厚度
肺換氣時(shí)O2和CO2的擴(kuò)散必須通過呼吸膜。呼吸膜的厚度、通透性和面積都會(huì)影響氣體交換的效率。正常呼吸膜非常薄,如前所述,它有6層結(jié)構(gòu)組成,但總厚度不到1μm,有的地方只有0.2μm,所以通透性大,氣體易于擴(kuò)散。此外,因?yàn)楹粑さ拿娣e極大,肺毛細(xì)血管總血量不多,只有60~140ml,這樣少的血液分布于這樣大的面積,可以想象血液層是很薄的。肺毛細(xì)血管平均直徑不足8μm,因此,紅細(xì)胞膜通常接觸毛細(xì)血管壁,所以O(shè)2、CO2不必經(jīng)過大量的血漿就到達(dá)紅細(xì)胞,增大了交換速度。病理情況下,任何使呼吸膜增厚或擴(kuò)散距離增加的疾病,都會(huì)降低擴(kuò)散速率,減少擴(kuò)散量,如肺纖維化、肺水腫等,可出現(xiàn)低O2血癥。
(三)呼吸膜的面積
根據(jù)前述公式,氣體擴(kuò)散速率與擴(kuò)散面積成正比。正常成人肺有3億左右的肺泡,總擴(kuò)散面積約70m2。安靜狀態(tài)下,呼吸膜的擴(kuò)散面積約40m2,故有相當(dāng)大的儲(chǔ)備面積。運(yùn)動(dòng)時(shí)因毛細(xì)血管開放數(shù)量和開放程度的增加,擴(kuò)散面積也大大增大。在病理情況下,例如肺氣腫的病人,由于肺泡融合使氣體擴(kuò)散的面積減小,另外,肺不張、肺實(shí)變、肺毛細(xì)血管關(guān)閉和阻塞都可使呼吸膜擴(kuò)散面積減小。
(四)通氣/血流比值
VA是指每分肺泡通氣量,血流(Q)是指每分肺血流量。VA/Q比值影響著氣體交換。正常成年人在安靜時(shí),VA是350ml×12=4.2L,Q=5L可以求得VA/Q=0.84。此時(shí),VA與Q的匹配最合適,氣體交換的效率最高。如果VA/Q>0.84,可能由于肺通氣過度,也可能由于肺血流量減少所致,這意味著通氣相對過剩,使肺泡氣未能與血液氣體充分交換,相當(dāng)于肺泡無效腔增大。反之,如果VA/Q<0.84,這就意味著通氣不足或血流過剩,或兩者同時(shí)存在。其過程是部分血液流經(jīng)通氣不良的肺泡,靜脈血中的氣體未得到充分更新,未能成為動(dòng)脈血就流回了心臟,猶如發(fā)生了動(dòng)-靜脈短路,稱為功能性動(dòng)-靜脈短路(Functional A-V Shunting)。
由此可見,VA/Q增大,表示增加了生理無效腔,可以理解為未能很好利用肺通氣;VA/Q減小,表示發(fā)生了功能性短路,可以理解為未能很好利用肺血流。以上兩種情況都妨礙了有效的氣體交換,可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2或CO2潴留,但以血液缺O(jiān)2為主。這是因?yàn)閯?dòng)、靜脈血液之間O2分壓差遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CO2分壓差,所以動(dòng)-靜脈短路時(shí),動(dòng)脈血PO2下降的程度大于PCO2升高的程度。另外,動(dòng)脈血PO2下降和PCO2升高時(shí),可以刺激呼吸加強(qiáng), 使肺泡通氣量增加,有助于CO2的排出,卻無助于O2的攝取,這是由氧解離曲線和CO2解離曲線的特點(diǎn)所決定的;挤螝饽[的病人,VA/Q兩種異常都可以存在, 致使肺換氣效率受到極大損害,是造成肺換氣功能異常最常見的一種疾病。
正常成人安靜時(shí),肺總的VA/Q比值為0.84,但肺各局部的VA/Q并不相同,例如人在直立位時(shí),肺尖部的VA/Q和Q都較肺下部的小,不過Q的減少更為顯著,所以肺尖部的VA/Q增大,可達(dá)3以上,而肺下部的VA/Q減小,約為0.6。 造成VA/Q不均勻的解剖生理因素是多方面的。
在肺泡通氣方面:
、傥鼩鈺r(shí),胸廓下部肋骨的動(dòng)度大于上部,膈肌的下降也主要使肺門以下的肺葉擴(kuò)張,所以肺下部的通氣量大于上部;
、谥绷⑽粫r(shí),重力作用使胸膜腔內(nèi)壓由上而下出現(xiàn)一個(gè)梯度,上方最負(fù),所以肺上部的肺泡較肺下部的肺泡更為擴(kuò)張;A(chǔ)容積較大的肺上部處于S曲線上段,較平直,順應(yīng)性較小,而肺的中下部處于曲線的中段,順應(yīng)性較大。因此吸氣時(shí),在相同跨肺壓改變下,吸入氣較多的進(jìn)入肺的中下部;
③肺內(nèi)壓的區(qū)域性差異,也可以引起呼吸道不均勻擴(kuò)張,以致吸入氣分布不均;
、芪鼩鈺r(shí),周邊肺組織的擴(kuò)張程度比深部肺組織的大,因此,即使在同一平面,肺泡通氣量的分布也是不均勻的,外周的大于中心的肺泡。
在肺血流量方面:
、俜窝h(huán)是低壓系統(tǒng),更易受重力影響。直立時(shí),肺尖部的血流量比肺下部的少;
、诳绶螇旱牟课徊町惡妥兓灿绊懛蚊(xì)血管的口徑;
、圩笥曳蝿(dòng)脈從肺總動(dòng)脈發(fā)出時(shí)角度上的差異, 使左肺的血流量多于右肺的血流量。雖然正常情況下存在著肺泡通氣和血流的不均勻分布,但從總體上說,由于呼吸膜面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過氣體交換的實(shí)際需要,所以并不影響O2的攝取和CO2的排出。更何況正常人的肺通氣和肺血流還存在著自身調(diào)節(jié)機(jī)制,當(dāng)某一部分肺泡通氣減少時(shí),由于O2分壓降低,CO2分壓升高,可導(dǎo)致該部分肺血管收縮,從而減少血流量,與通氣減少相匹配;反之,如果某區(qū)域血流量不足,則由于CO2分壓下降,而使該區(qū)域支氣管收縮,從而減少了通氣量。由于這種自身調(diào)節(jié),所以可使通氣和血流自動(dòng)匹配,比值相對穩(wěn)定,使肺換氣能有效地進(jìn)行。
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