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流產(chǎn)的概念
凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。
按流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間不同分為：
早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)。
晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。
流產(chǎn)又可分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的10%～15%，其中80%以上為早期流產(chǎn)。
流產(chǎn)的病因
導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很復(fù)雜，是多種的，早期流產(chǎn)較為常見(jiàn)的原因?yàn)槿旧w異常、內(nèi)分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形。
一、染色體異常
染色體異常包括染色體數(shù)目異常，如單體、叁體、多倍體;結(jié)構(gòu)異常，如斷裂、缺失、易位均可致流產(chǎn)。有人對(duì)自然流產(chǎn)和治療性流產(chǎn)進(jìn)行染色體的研究，發(fā)現(xiàn)在自然流產(chǎn)中核型異常者占60%。核型異常者每伴有胎兒或胎盤等一種結(jié)構(gòu)上的異常。而核型正常者流產(chǎn)的胎兒多正常。
二、內(nèi)分泌失調(diào)
雌激素過(guò)多與孕酮不足亦為早期流產(chǎn)的原因。因在妊娠12～14周正處于胎盤形成代替妊娠黃體功能的時(shí)期，易有內(nèi)分泌失調(diào)，尤以黃體功能不足。此外，甲狀腺素缺少，使細(xì)胞的氧化過(guò)程遭受障礙，以及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)與糖尿病等皆易發(fā)生流產(chǎn)。
三、胎盤異常與胎盤內(nèi)分泌不足
早期妊娠時(shí)的蛻膜炎可使底蛻膜出血或增生，絨毛上皮細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞被溶解，絨毛內(nèi)血管阻塞，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與運(yùn)送，以致孕卵從附著處分離、出血而流產(chǎn)。此外如胎盤內(nèi)巨大梗塞可使胎盤功能降低，影響胎兒生存;而前置胎盤、胎盤絨毛水腫變性致成流產(chǎn)者亦不少見(jiàn)。妊娠后母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮，早孕時(shí)如這些激素值下降，則50%流產(chǎn)。
四、血型不合
由于以往妊娠或輸血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母體中產(chǎn)生抗體，此次妊娠由胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)與紅細(xì)胞凝集而產(chǎn)生溶血，以致流產(chǎn)。
五、精神神經(jīng)因素
如驚嚇、嚴(yán)重精神刺激等也都可致成流產(chǎn)。近年來(lái)通過(guò)研究認(rèn)為，噪音與振動(dòng)對(duì)人的生殖有一定影響。
六、母體全身性疾病
(一)嚴(yán)重的急性傳染病和感染疾�。喝绱笕~性肺炎，多伴發(fā)生高熱導(dǎo)致子宮收縮，或/和胚胎死亡均可致流產(chǎn)。
(二)慢性疾�。簢�(yán)重貧血、心臟病、心力衰竭可引起胎兒缺氧、窒息而死亡;慢性腎炎、嚴(yán)重高血壓可使胎盤發(fā)生梗死或早剝離而引起流產(chǎn)。
(三)營(yíng)養(yǎng)不良或藥物中毒：如維生素缺乏，特別是維生素E—生育醇的缺乏，汞、鉛、酒精及嗎啡等慢性中毒，均可引起流產(chǎn)。
七、生殖器官疾病
子宮畸形，如雙角子宮、子宮腔縱隔，常為流產(chǎn)的原因。但子宮發(fā)育不良往往是不孕的原因。此外，如子宮肌瘤，尤其是向子宮腔內(nèi)發(fā)展的粘膜下肌瘤或嵌頓在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影響胎兒的發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。子宮內(nèi)口松弛為習(xí)慣性流產(chǎn)常見(jiàn)原因之一。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者中，約14%發(fā)生在流產(chǎn)后。粘連引起宮腔縮小、變形和子宮內(nèi)膜面積減少，且有硬化，影響胚胎發(fā)育。
八、免疫因素
對(duì)原因不明者，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)與免疫因素密切相關(guān)。
(一)組織相容抗原(histocompatibility locus antigen，HLA)：HLA復(fù)合體定位于人的第六對(duì)染色體短臂的一個(gè)區(qū)段上，至少包括4個(gè)與移植有關(guān)的基因位點(diǎn)：HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠時(shí)夫婦HLA不相容，可維持遺傳的多樣性，防止致死純合子的產(chǎn)生。而習(xí)慣性流產(chǎn)夫婦間HLA抗原相容的頻率大于正常妊娠者，其中以DR抗原相同的機(jī)會(huì)更多。過(guò)多的共有抗原，阻止母體對(duì)妊娠作為異體抗原的辨認(rèn)，不能刺激母體產(chǎn)生維持妊娠所需的抗體，缺乏抗體的調(diào)節(jié)作用。母體免疫系統(tǒng)易對(duì)胎兒產(chǎn)生免疫學(xué)攻擊，而導(dǎo)致流產(chǎn)。
(二)抗磷脂抗體：為一組自身免疫性抗體，其中包括狼瘡抗凝抗體(LA)及抗心磷脂抗體(acl)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在自身免疫性疾病，某些感染、藥物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗體陽(yáng)性，習(xí)慣性流產(chǎn)發(fā)生率極高�；颊叱Ｓ袆�(dòng)靜脈血栓形成，血小板減少，考慮致流產(chǎn)的原因是由于血栓形成，引起蛻膜或胎盤功能不足�？沽字贵w不是作用于妊娠早期導(dǎo)致流產(chǎn)，而是作用于妊娠中、晚期使胎兒死亡，抗磷脂抗體可能是中晚期流產(chǎn)的因素。
(三)抗精子抗體：在反復(fù)自然流產(chǎn)(recurent spontaneous abortion，RSA)夫婦中，研究發(fā)現(xiàn)雙方或男方血清中的抗精子抗體。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明抗精子抗體有殺死胚胎的作用。提示該抗體的存在與RSA有關(guān)。國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道女方抗精子抗體陽(yáng)性多見(jiàn)，說(shuō)明女方對(duì)精子的同種異體免疫及丈夫的自身免疫均與RSA有關(guān)。
抗精子抗體引起的流產(chǎn)，多發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)的早期流產(chǎn)，即母體內(nèi)精子凝集抗體持續(xù)作用于早期胚胎組織致病變，使胚胎受損而流產(chǎn)。
流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)和臨床類型
1.臨床表現(xiàn)
主要是停經(jīng)后陰道流血和腹痛。早期流產(chǎn)的臨床全過(guò)程，表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床全過(guò)程，與早產(chǎn)和足月產(chǎn)相似，表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，而后出現(xiàn)陰道流血。
2.臨床類型
實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展過(guò)程中的不同階段。
(1)先兆流產(chǎn)：
妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，無(wú)妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。婦科檢查宮口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。
(2)難免流產(chǎn)：
先兆流產(chǎn)陰道流血增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。
(3)不全流產(chǎn)：
難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢查見(jiàn)宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。
(4)完全流產(chǎn)：
指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。
特殊類型流產(chǎn)
(1)稽留流產(chǎn)：
又稱過(guò)期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)，未能及時(shí)自然排出。表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，曾有先兆流產(chǎn)癥狀或無(wú)任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。若已至中期妊娠，孕婦腹部不增大，胎動(dòng)消失。宮口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)周數(shù)小、不軟，無(wú)胎心。
(2)習(xí)慣性流產(chǎn)：
指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上者。近年常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理臨床經(jīng)過(guò)與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見(jiàn)原因?yàn)榕咛ト旧w異常，免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退癥等;晚期流產(chǎn)常見(jiàn)原因?yàn)閷m頸內(nèi)口松弛等。
(3)流產(chǎn)合并感染：
流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴(yán)重感染可擴(kuò)展至盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。
流產(chǎn)的診斷要點(diǎn)
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷自然流產(chǎn)比較容易。另外，還需診斷自然流產(chǎn)類型。
1、先兆流產(chǎn)
出血量要比平時(shí)少，伴有或不伴有下腹痛或腰背痛;檢查中可見(jiàn)宮頸口未開(kāi)，子宮增大，且與妊娠周數(shù)相符。
2、難免流產(chǎn)
多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)。難免流產(chǎn)時(shí)，陰道流血較先兆流產(chǎn)增多，陣發(fā)性腹痛逐漸加劇，或出現(xiàn)陰道流水(胎膜破裂);檢查可見(jiàn)宮頸口已擴(kuò)張，有組織物堵塞或見(jiàn)胎膜囊膨出，或有水流出，子宮與妊娠周數(shù)符合或較小。
3、不全流產(chǎn)
難免流產(chǎn)排出物不完全;檢查可見(jiàn)子宮口多較松弛，有時(shí)可見(jiàn)組織堵塞于子宮口，子宮多小于妊娠周數(shù)，流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引發(fā)流產(chǎn)、感染。
4、完全流產(chǎn)
難免流產(chǎn)排除物完全;檢查可見(jiàn)子宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。
5、過(guò)期流產(chǎn)
指胚胎死于宮內(nèi)8周以上未排出者。婦科檢查：子宮小于月份，妊娠試驗(yàn)陰性。
6、習(xí)慣性流產(chǎn)
自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次。
7、感染性流產(chǎn)
流產(chǎn)過(guò)程中引起宮腔感染，胎兒及胎盤等排出后感染為產(chǎn)后感染。腹痛、陰道血色暗黑，有異味，體溫升高達(dá)38℃以上。婦科檢查：盆腔、宮體、附件部位有壓痛，陰道分泌物增多，有異味。
流產(chǎn)的處理要點(diǎn)
1. 先兆流產(chǎn)：
應(yīng)臥床休息，嚴(yán)禁性生活。對(duì)黃體功能不足的患者，可黃體酮20mg，每日肌注，具有保胎效果。維生素E、小劑量甲狀腺激素也可應(yīng)用。經(jīng)治療兩周，癥狀不緩解或反而加重者，提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療，讓其流產(chǎn)�；蜻M(jìn)行B型超聲檢查及血β-HCG動(dòng)態(tài)測(cè)定，了解胚胎發(fā)育的狀態(tài)，給以相應(yīng)處理，包括終止妊娠。
2. 難免流產(chǎn)：
一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時(shí)刮宮，對(duì)刮出物進(jìn)行認(rèn)真檢查，并送病理檢查。晚期流產(chǎn)，吸宮及刮宮有困難者，可用縮宮素10單位加于葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，促使子宮收縮。當(dāng)胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時(shí)刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。
3. 不全流產(chǎn)：
一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。流血多、有休克者應(yīng)同時(shí)輸血、輸液，出血時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)給以抗生素預(yù)防感染。
4. 完全流產(chǎn)：
一般不需特殊處理。
5. 稽留流產(chǎn)：
處理較困難。因?yàn)榕咛ソM織可能機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難;稽留時(shí)間過(guò)久，可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。
(1)處理前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊觀察試驗(yàn)及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等，并作好輸血準(zhǔn)備。
(2)凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。子宮小于12孕周者，可行刮宮術(shù)。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注縮宮素，也可用前列腺素或利凡諾等進(jìn)行引產(chǎn)。
(3)若有凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。
6. 習(xí)慣性流產(chǎn)：
有習(xí)慣性流產(chǎn)史的婦女，應(yīng)在懷孕前進(jìn)行必要檢查，包括女方生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的體液檢查及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。查出引起流產(chǎn)原因，盡可能于懷孕前治療。宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在妊娠前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，或于妊娠14～18周時(shí)行宮頸內(nèi)口縫扎術(shù)。
7. 流產(chǎn)感染：
流產(chǎn)感染多為不全流產(chǎn)合并感染，治療原則應(yīng)首先控制感染。若流血不多應(yīng)控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織。若流血量多，靜脈給予廣譜抗生素及輸血的同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出，減少出血，忌用刮匙全面搔刮宮腔，避免感染擴(kuò)散;術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克，應(yīng)積極糾正休克。若感染嚴(yán)重或腹、盆腔有膿腫形成時(shí)，應(yīng)手術(shù)引流，必要時(shí)考慮切除子宮。
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