2014婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)要點(diǎn)：死胎

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　　死胎

　　妊娠20周以后，胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎，大約每兩百個(gè)懷懷孕案例之中有一例。(胎兒在分娩過程中死亡者稱為死產(chǎn)，亦屬死胎之一種)。由于大約半數(shù)的死胎案例妊娠時(shí)期根本沒有任何征兆顯示存在問題，所以多數(shù)父母是在完全沒意識(shí)到的情況下喪失胎兒。胎兒死亡的兩個(gè)星期之內(nèi)一般能自然娩出，選擇等待自然娩出對(duì)孕婦的健康沒有多大的風(fēng)險(xiǎn)。如果孕婦選擇等待自然娩出但兩周過后仍毫無動(dòng)靜，最好還是進(jìn)行人工引產(chǎn)，因?yàn)闀r(shí)間長了就有凝血的危險(xiǎn)。

　　病因

　　1.常見的因素

　　(1)胎兒嚴(yán)重畸形：死胎或有遺傳性或因環(huán)境導(dǎo)致或未知因素引發(fā)的結(jié)構(gòu)性畸形。

　　(2)孕婦的高血壓病情導(dǎo)致胎兒不能得到足夠的養(yǎng)料和氧氣供應(yīng)。

　　(3)高血壓引發(fā)妊娠驚厥，造成孕婦與胎兒死亡。

　　(4)分娩之前胎盤提早局部或全部剝落，胎兒因母體過量失血而缺氧，情況可以危害母親和胎兒的生命。

　　(5)胎兒成長受局限。太小或成長緩慢的胎兒無論是產(chǎn)前或分勉時(shí)都得面臨較高窒息(缺氧)或不明因素的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(6)高血壓的孕婦也比較可能產(chǎn)下成長遲滯的嬰兒。

　　(7)早期破水引起子宮內(nèi)感染。

　　(8)地中海型貧血或恒河猴因子疾病。

　　(9)未經(jīng)察覺或控制不良的妊娠糖尿病。

　　(10)細(xì)菌感染：弓形體病、B型鏈球菌，和德國風(fēng)疹是造成24周和27周之間的胎兒死亡的重要元兇。這一類的感染不帶癥狀，孕婦可能毫無察覺。檢查死胎的胎盤可以得知是否死于細(xì)菌感染。

　　2.其他較罕見原因

　　(1)難產(chǎn)

　　(2)臍帶因素

　　(3)嬰兒受創(chuàng)傷

　　(4)過期妊娠：-妊娠期長過42周

　　及早發(fā)現(xiàn)和更好的治療使妊娠高血壓和妊娠糖尿病所造成的死胎病例近年來有所下降。與此同時(shí)，屬于高危險(xiǎn)的孕婦妊娠后期也能得到仔細(xì)的監(jiān)控。胎兒心率儀(CTG)能檢測胎兒是否健全。綜上所述，及早治療(包括提前分娩)可以保全生命。

　　婦女不該吸煙或飲酒，因?yàn)樗鼤?huì)增高死胎以及其他妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　妊娠后半期陰道出血可能是胎盤剝落或破裂的征兆。倘若胎盤破裂危及胎兒的生命安全，即刻剖腹生產(chǎn)可以拯救小生命。曾有死胎經(jīng)歷的孕婦得尤其小心預(yù)防、注意監(jiān)測，萬一出現(xiàn)異常狀況則可盡早采取必要的措施，以免再次發(fā)現(xiàn)胎死腹中的情況。

　　死胎檢查

　　1.X線檢查

　　在胎兒死亡早期，X線檢查可無任何異常發(fā)現(xiàn)，直至胎兒變形后，腹部可見4個(gè)主要的X線征象，其中胎血分解形成氣體是惟一可靠的。X線診斷征象：

　　(1)氣體形成 該現(xiàn)象發(fā)生于胎兒死亡之后6小時(shí)至10天氣體積聚在胎兒大血管或軟組織，報(bào)道有13%～84%病例有此現(xiàn)象。它僅出現(xiàn)在晚期胎兒死亡中，有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為由母親過多的氣體蓄積造成的診斷可能較困難。

　　(2)胎頭周圍暈征 是胎兒死亡48h內(nèi)首先出現(xiàn)的征象，由于胎兒帽狀腱膜下液體積聚，頭皮下脂肪掀起形成光暈有38%～90%病例可出現(xiàn)該現(xiàn)象，但有時(shí)須與胎兒水腫相鑒別。

　　(3)胎兒顱板塌陷 多在死亡7天以后出現(xiàn)，10天之后幾乎均可見顱骨板塌陷它主要是由于胎兒死亡后顱內(nèi)壓減低，引起顱骨變形所致。

　　(4)脊柱成角現(xiàn)象 胎兒死亡后，脊柱張力的減弱或消失，出現(xiàn)向后成角現(xiàn)象。

　　2.超聲檢查

　　胎兒死亡時(shí)間不同，其超聲檢查顯像亦不同。死亡時(shí)間較短，僅見胎心搏動(dòng)B超檢查。

　　胎兒體內(nèi)各器官血流、臍帶血流停止，身體張力及骨骼、皮下組織回聲正常，羊水無回聲區(qū)無異常改變。死亡時(shí)間較長超聲反映的胎兒浸軟現(xiàn)象與放射學(xué)影像相似，顯示胎兒顱骨強(qiáng)回聲環(huán)形變顱骨重疊變形;胎兒皮下液體積聚造成頭皮水腫和全身水腫表現(xiàn);液體積聚在漿膜腔如胸腔、腹腔;腹腔內(nèi)腸管擴(kuò)張并可見不規(guī)則的強(qiáng)回聲顯示;少量氣體積聚也可能不產(chǎn)生聲像陰影。如果死胎稽留宮內(nèi)，進(jìn)一步浸軟變形，其輪廓變得模糊，可能會(huì)難以辨認(rèn)，此時(shí)須謹(jǐn)防孕婦彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。偶爾超聲檢查也可發(fā)現(xiàn)胎兒的死因如多發(fā)畸形等。

　　死胎診斷

　　胎兒死亡后，孕婦自覺胎動(dòng)停止，乳房脹感消失，檢查子宮不再繼續(xù)增大，體重下降，胎心消失，則可考慮死胎可能。B型超聲檢查提示胎動(dòng)、胎心消失，有時(shí)胎頭已變形則可確診。死胎多數(shù)能自行排出，若死后3周未排出，退變的胎盤和羊水釋放凝血活酶進(jìn)入母體血循環(huán)，引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

　　診斷依據(jù)：

　　(1)胎動(dòng)停止，胎心消失，子宮大小與相應(yīng)妊娠月份不符。

　　(2)超聲檢查示無胎心、胎動(dòng)，顱骨重疊。

　　(3)X線檢查：胎兒脊柱成角彎曲。

　　(4)羊水甲胎蛋白顯著增高。

　　(5)尿雌三醇含量<3mg/24小時(shí)。

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