2014年護士資格考試消化系統(tǒng)輔導資料(7)

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　　第七節(jié)　腸梗阻病人的護理

　　腸內容物不能正常運行，或通過障礙，稱為腸梗阻。是常見的急腹癥之一。

　　一、病因及分類

　　1.按梗阻發(fā)生的基本病因可分為

　　(1)機械性腸梗阻：最常見。由于腸腔堵塞(如蛔蟲團、糞石堵塞)、腸壁病變(如腫瘤)、腸管受壓(如腸粘連、疝嵌頓)等原因引起腸腔狹窄，使腸內容物通過發(fā)生障礙。

　　1)粘連性腸梗阻：常在腹腔內手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起腸粘連的基礎上，由于腸功能紊亂、飲食不當、劇烈活動、體位突然改變等因素誘發(fā)腸梗阻的發(fā)生，臨床上有典型的機械性腸梗阻表現(xiàn)。一般采用非手術治療，非手術治療期間需嚴密觀察病情，若癥狀加重或有腸絞窄表現(xiàn)，應及時手術治療。

　　2)腸扭轉：腸扭轉是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉而致的閉袢性腸梗阻。小腸扭轉多見于青壯年，常在飽食后劇烈運動時而發(fā)病。表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛，常牽涉至腰背痛，頻繁嘔吐，腹脹不對稱，病人早期即可發(fā)生休克。腹部檢查有時可捫及壓痛的擴張腸袢，腹部X線檢查可見空腸和回腸換位或“假瘤征”等影像特點。因腸扭轉極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，故應及時手術治療。

　　3)腸套疊：一段腸管套入其相連的腸腔內稱為腸套疊。多見于2歲以內的兒童，以回腸末端套入結腸最多見，常為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐和果醬樣血便，腹部可捫及臘腸形腫塊，并有壓痛。X線空氣或鋇劑灌腸檢查，可見到空氣或鋇劑在套疊遠端受阻呈“杯口狀”陰影。早期可用空氣或鋇劑灌腸復位。如復位不成功，或病期已超過48小時，或出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔，應及時手術治療。

　　(2)動力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導致腸內容物不能正常運行。可分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。

　　(3)血運性腸梗阻：較少見，由于腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹。

　　2.按腸壁有無血運障礙分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻指不僅有腸內容物通過受阻，同時發(fā)生腸管血運障礙。

　　3.按梗阻程度分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。

　　4.按病情緩急可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。

　　5.其他分類方法：按梗阻部位分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　1.腹痛 陣發(fā)性劇烈腹痛是機械性腸梗阻的腹痛特點，絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為腹痛發(fā)作間隙時間縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重。麻痹性腸梗阻呈持續(xù)性脹痛。

　　2.嘔吐 高位腸梗阻時嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內容物;低位腸梗阻時嘔吐遲而少，嘔吐物為糞樣;麻痹性腸梗阻時嘔吐呈溢出性;若嘔吐物呈棕褐色或血性，表明腸管有血運障礙。

　　3.腹脹 高位腸梗阻腹脹不明顯;低位腸梗阻腹脹明顯;麻痹性腸梗阻為均勻性全腹脹;腹脹不對稱為絞窄性腸梗阻的特征。

　　4.停止排便排氣 見于急性完全性腸梗阻，但發(fā)病早期，尤其是高位腸梗阻，其梗阻以下的腸腔內尚殘留的氣體或糞便，可以自行或灌腸后排出;不完全性腸梗阻可有多次少量的排氣、排便;絞窄性腸梗阻，可排出血性黏液樣糞便。

　　(二)體征

　　單純性腸梗阻可見腸型和蠕動波，麻痹性腸梗阻時全腹膨隆，腸扭轉時腹脹不對稱。單純性腸梗阻腹部輕壓痛，無腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻腹部有固定性壓痛和腹膜刺激征，有時可觸及有壓痛的腸袢包塊。絞窄性腸梗阻時腹腔內有滲液，可有移動性濁音。機械性腸梗阻時，可聞及腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音;麻痹性腸梗阻時則腸鳴音減弱或消失。單純性腸梗阻早期多無全身癥狀，晚期引起脫水和代謝性酸中毒癥狀。嚴重脫水和感染中毒則可引起嚴重休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)。

　　三、輔助檢查

　　1.實驗室檢查 因腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時可出現(xiàn)血紅蛋白及血細胞比容升高，尿比重增高。絞窄性腸梗阻時白細胞和中性粒細胞可明顯增高，嘔吐物和糞便檢查，可有大量紅細胞或隱血試驗陽性。腸梗阻晚期可出現(xiàn)血氣分析和血清電解質的變化。

　　2.X線檢查　一般梗阻發(fā)生4～6小時后，立位或側臥位腹部平片可見多個階梯狀排列的氣液平面。絞窄性腸梗阻可見孤立、突出脹大的腸袢，且不受體位、時間的影響或有假腫瘤陰影。

　　四、治療原則

　　治療原則是解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂。根據(jù)梗阻情況可采取非手術治療或手術治療。非手術治療方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調、防治感染和中毒。

　　常用手術治療方法包括：粘連松解術、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉復位術、腸切除腸吻合術、短路手術、腸造口術等。

　　五、護理問題

　　1.體液不足 與頻繁嘔吐、腸腔內大量積液與胃腸減壓有關

　　2.疼痛 與腸蠕動增強或腸壁缺血有關

　　3.體溫升高 與腸腔內細菌繁殖有關

　　4.潛在并發(fā)癥 吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連等

　　六、護理措施

　　1.維持體液平衡

　　(1)合理輸液并記錄出入量：根據(jù)病人脫水情況及有關的血生化指標安排合理的輸液計劃;輸液期間嚴密觀察病情變化、準確記錄出入量。

　　(2)營養(yǎng)支持：腸梗阻病人應禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。若經(jīng)治療腸梗阻解除，腸蠕動恢復正常，則可經(jīng)口進流質飲食，以后逐漸過渡為半流質及普食。

　　2.有效緩解疼痛

　　(1)禁食、胃腸減壓：清除腸腔內積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。胃腸減壓期間應注意保持負壓吸引通暢，密切觀察并記錄引流液的性狀及量，若抽出血性液體，應高度懷疑絞窄性腸梗阻。

　　(2)腹部按摩：若病人為不全性、痙攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻，可適當順時針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應用針刺療法，緩解疼痛。

　　(3)應用解痙劑：腹痛病人在明確診斷后可遵醫(yī)囑適當予解痙劑治療，如阿托品肌內注射。

　　3.維持體溫正常 遵醫(yī)囑正確、合理地應用抗菌藥物控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應。

　　4.并發(fā)癥的預防和護理

　　(1)吸入性肺炎

　　1)預防：病人嘔吐時，應協(xié)助其坐起或將頭偏向一側，嘔吐后及時清潔口腔衛(wèi)生，并記錄嘔吐物的量及顏色、性狀。

　　2)病情監(jiān)測：觀察病人是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀。

　　3)護理：若發(fā)生吸入性肺炎，除遵醫(yī)囑及時予以抗菌藥物外，還應協(xié)助病人翻身、叩背、予霧化吸入，指導病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。

　　(2)腹腔感染及腸瘺

　　1)避免感染：注意保持腹腔引流通暢，嚴格無菌技術操作，避免逆行性感染的發(fā)生。

　　2)營養(yǎng)：根據(jù)病人情況合理補充營養(yǎng)，恢復經(jīng)口飲食后應遵循序漸進的原則，以免影響吻合口愈合。

　　3)觀察：觀察病人術后腹痛、腹脹癥狀是否改善，肛門恢復排氣、排便的時間等。若腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味，同時病人出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應警惕腹腔內感染及腸瘺的可能，應及時通知醫(yī)生。

　　(3)腸粘連

　　1)術后早期活動：協(xié)助病人翻身并活動肢體;鼓勵病人盡早下床活動，以促進腸蠕動恢復，預防粘連。

　　2)密切觀察病情：病人有否再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀。一旦出現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，同時做好再次手術的準備。

　　七、健康教育

　　1.術后早期下床活動，防止發(fā)生腸粘連。

　　2.養(yǎng)成良好飲食習慣，多吃富含營養(yǎng)易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，忌暴飲暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受涼和餐后劇烈活動。

　　3.出院后有腹痛、腹脹、嘔吐等不適時應及時復診。

　　附：腸套疊病人的護理

　　腸套疊系指部分腸管及其腸系膜套入臨近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時期常見的急腹癥之一，多發(fā)生在2歲以內，以春秋季多見。

　　一、病因和發(fā)病機制

　　分原發(fā)和繼發(fā)兩種。95%為原發(fā)性，多見于嬰幼兒。病因至今尚不清楚，可能與嬰幼兒回盲部系膜尚未完全固定、活動度較大有關;5%為繼發(fā)性，多為年長兒，與腸息肉、腫瘤等牽拉有關;飲食改變、腹瀉及病毒感染等導致腸蠕動紊亂，從而誘發(fā)腸套疊。

　　腸套疊多為近端腸管套入遠端腸腔內，按套入部分的不同分為：回盲型(最常見)，回結型，小腸型，結腸型和多發(fā)型。腸套疊多為順行性套疊，與腸蠕動方向一致。套入部隨腸蠕動逐漸向遠端推進，套入腸管不斷增長。腸套疊時，由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙;黏膜細胞分泌大量黏液，與血液及糞便混合成果醬樣膠凍狀排出;腸壁水腫、靜脈回流障礙加重及動脈供血不足，導致腸壁壞死，出現(xiàn)全身中毒癥狀。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　多為平素健康的嬰兒突然發(fā)病。2歲以下嬰幼兒多為急性發(fā)病。

　　1.腹痛 患兒突然發(fā)生劇烈的陣發(fā)性腸絞痛。由于小兒不會述說腹痛，故表現(xiàn)為突然發(fā)作的陣發(fā)性哭鬧，屈膝縮腹，面色蒼白、拒食、出汗，持續(xù)數(shù)分鐘或更長時問后腹痛緩解，安靜或入睡，間歇10～20分鐘又反復發(fā)作。

　　2.嘔吐 嘔吐物為胃內容物，初為乳汁、乳塊和食物殘渣，后可含膽汁，晚期可吐糞便樣液體。

　　3.血便 為重要癥狀。在發(fā)病后6～12小時排出果醬樣黏液血便，或做直腸指檢時發(fā)現(xiàn)血便。

　　4.腹部包塊 多數(shù)患兒在右上腹可觸及臘腸樣包塊，晚期發(fā)生腸壞死或腹膜炎時，可出現(xiàn)腹脹、腹肌緊張和壓痛等，不易捫及包塊。

　　5.全身情況 早期一般情況尚好，隨病程延長，病情加重，并發(fā)腸壞死或腹膜炎時，全身情況惡化，常有嚴重脫水、高熱、昏迷及休克等中毒癥狀。

　　三、輔助檢查

　　X線透視下空氣灌腸、鋇劑灌腸、腹部B超監(jiān)視下水壓灌腸可明確診斷，并可同時進行復位治療。

　　四、治療原則

　　急性腸套疊是危及生命的急癥，復位是緊急的治療措施，一旦確診需立即進行。

　　1.非手術療法灌腸療法適用于病程在48小時以內，全身情況良好，無腹脹，無明顯脫水及電解質紊亂者。包括B超監(jiān)視下水壓灌腸、空氣灌腸、鋇劑灌腸復位三種方法。首選空氣灌腸。

　　2.手術治療用于灌腸不能復位的病例、腸套疊超過48～72小時、疑有腸壞死或穿孔者以及小腸型套疊需手術治療。根據(jù)患兒全身情況及套疊腸管的病變程度選擇進行單純手法復位、腸切除吻合術或腸造瘺術等。

　　五、護理問題

　　1.疼痛與腸系膜受牽拉和腸管強烈收縮有關

　　2.潛在并發(fā)癥：腸穿孔，腹膜炎，敗血癥，水、電解質紊亂

　　3.知識缺乏：患兒家長缺乏有關疾病治療及護理知識

　　六、護理措施

　　1.密切觀察病情 監(jiān)測患兒生命體征、精神及意識狀態(tài)，評估腹痛的部位、持續(xù)時間及伴隨癥狀，觀察記錄嘔吐的次數(shù)、量及性質，進行胃腸減壓的患兒需記錄胃液的量及性質，觀察有無水、電解質紊亂的征象。

　　2.減輕疼痛 患兒腹痛發(fā)作時，可讓家長抱起患兒以減輕疼痛和恐懼，患兒可吸吮安撫奶嘴。多數(shù)患兒通過空氣灌腸復位后癥狀緩解，常表現(xiàn)為：①患兒很快入睡，不再哭鬧和嘔吐;②腹部腫塊消失;③肛門排氣及排出黃色大便，或先有少許血便，繼而變?yōu)辄S色;④口服活性炭0.15～1g，6～8小時后大便內可見炭末排出。如患兒仍煩躁不安，陣發(fā)性哭鬧，腹部包塊仍存在，應懷疑是否套疊還未復位或又重新發(fā)生套疊，應立即通知醫(yī)生做進一步處理。

　　3.治療配合 做好手術準備，手術前及需要灌腸復位的患兒均需禁食。開放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予正確的補液。對于手術后患兒，注意維持胃腸減壓，保持胃管通暢，患兒排氣、排便后可拔除胃腸引流管，逐漸恢復經(jīng)口進食。

　　七、健康教育

　　1.鼓勵家長探視患兒，在復位后或手術后抱起患兒。

　　2.因起病突然，應詳細向家長解釋各項操作的方法和目的，解除其心理負擔，取得其對治療和護理的支持與配合;鼓勵家長參與護理，如配合為患兒禁食等。

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