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2016考研西醫(yī)綜合:急性左心衰竭

來源:考試吧 2015-7-25 17:54:15 要考試,上考試吧! 考研萬題庫
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  急性左心衰竭(acute left heart failure)是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負荷過重導致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降,從而引起以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要表現(xiàn),可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。

  病因

  1、與冠心病有關的心肌梗死,特別是急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌和腱索斷裂、室間隔破裂穿孔等;

  2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流;

  3、其他:高血壓血壓急劇升高,原有心臟病基礎上快速性心律失;驀乐鼐徛孕穆墒С;輸血、輸液過多、過快等。

  發(fā)病機制

  本病的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱,心排血量急劇減少,或左心室瓣膜性急性反流,舒張末壓迅速升高,肺靜脈回流不暢,由于肺靜脈壓快速升高,肺毛細血管楔壓隨之升高,使血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。肺毛細血管部位的液體交換和體循環(huán)中毛細血管液體交換的原理是一致的,血液的膠體滲透壓和肺泡組織的壓力是阻止液體外滲的力量,而肺毛細血管壓則是液體外滲的主要力量,肺淋巴管的膠體滲透壓是清除外滲液體的力量。在膠體滲透壓變化不大的情況下,肺毛細血管壓的高低則是決定液體是否外滲的主要因素。肺循環(huán)較之體循環(huán)是一個低壓系統(tǒng),肺毛細血管平均壓為7.5~1.0mmHg,而膠體滲透壓約為27mmHg,因此有利于保持液體不外滲到肺間質(zhì)或肺泡中去。左心室功能不全時,左室舒張期末壓增高,與之相關的左房壓和肺毛細血管壓也相應地增高,如肺毛細血管平均壓上升到25mmHg,就達到臨界值,超過此值,滲出血管外的液體已不能被淋巴管充分移去,則開始在肺間質(zhì)蓄積,進而外滲到肺泡內(nèi),形成肺水腫。

  臨床表現(xiàn)

  除原有心臟病體征外,左心衰竭的變化,可有以下幾方面:

  ⑴一般體征:活動后呼吸困難,重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮,表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)紺及竇性心動過速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。

 、菩呐K體征:一般以左心室增大為主。在急性病變,如急性心肌梗死、突發(fā)的心動過速、瓣膜或腱索斷裂時還未及心臟擴大已發(fā)生衰竭;可聞及舒張早期奔馬律,P2亢進,左心功能改善后,P2變?nèi)。心尖部可聞及收縮期雜音(左室擴大引起相對性二尖瓣關閉不全),心功能代償恢復后雜音常減弱或消失;交替脈最常見于左室射血阻力增加引起的心衰,如高血壓、主動脈瓣狹窄、動脈粥樣硬化及擴張型心肌病。偶爾有交替脈伴電交替。

  ⑶肺部體征:肺底濕啰音是左心衰竭時肺部的主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者,兩肺有較多濕啰音,并可聞及哮鳴音及干啰音。在急性肺水腫時,雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。在間質(zhì)性肺水腫時,肺部無干濕啰音,僅有呼吸音減弱。約l/4的左心衰竭患者發(fā)生胸水。

  鑒別診斷:本病需與支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征相鑒別。

  1、支氣管哮喘 心源性哮喘與支氣管哮喘均有突然發(fā)病、咳嗽、呼吸困難、哮喘等癥狀,兩者處理原則有很大的區(qū)別。支氣管哮喘為氣道阻力反應性增高的可逆性阻塞性肺部疾病,患者常有長期反復哮喘史或過敏史。青年人多見。支氣管哮喘咳嗽常無痰或為黏稠白痰,合并感染時咳黃痰,常有肺氣腫體征,除非合并肺炎或肺不張,一般無濕性啰音,心臟檢查常正常。肺功能檢查有氣道阻力增大,血嗜酸細胞增多(嗜酸細胞計數(shù)常>250~400/μl)。

  2、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) ARDS 也稱為休克肺、濕肺、泵肺、成人肺透明膜病等。發(fā)病時有呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕性啰音、哮鳴音等易與急性左心衰混淆。ARDS 一般無肺病史,能直接或間接引起急性肺損傷的疾病過程均可引起該綜合征。常見的疾病為肺部外傷、溺水、休克、心肺體外循環(huán)、細菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原發(fā)病基礎上發(fā)病,或損傷后24~48h 發(fā)病,呼吸困難嚴重但較少迫使端坐呼吸,低氧血癥呈進行性加重,普通氧治療無效或效果差。雖有哮喘伴肺部濕啰音,心臟檢查無奔馬律及心臟擴大和心臟器質(zhì)性雜音等。心源性哮喘治療措施常無明顯效果,漂浮導管示肺毛楔嵌壓<15mmHg(1.99kPa)。呼氣末正壓通氣輔助治療有效。ARDS 常合并多器官衰竭。

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