下一個乳腺癌最常見的部位。在講課的時候,沒有記錯的話,最后的點(diǎn)題給大家講的,所有的乳腺疾病都是外上象限多發(fā),所以這道題答案選A。在最后的點(diǎn)題中,給大家總結(jié)了乳腺癌常考的點(diǎn),第一個是外上象限多發(fā),第二個是浸潤性導(dǎo)管癌多見,加上分期的一個竅門。我覺得這個竅門比較簡單,另外就是手術(shù)還有化療,我覺得這幾個是重點(diǎn)考察的內(nèi)容。答案是選擇外上象限。
85題咱們也講到了,有些同學(xué)經(jīng)常在微博問,說斜疝和直疝的區(qū)別我就是記不住,我說你為什么記不住?同學(xué)說我都是死記硬背,我不理解什么叫斜疝和直疝。我當(dāng)時給大家說了兩幅圖,先看圖再看這道題選什么樣的答案。首先看這幅圖,大家看左邊這幅圖是一個典型的斜疝,而這是通過內(nèi)換突出的腸管,這是一個典型的斜疝,因?yàn)樗鼜难芡鈧?cè)進(jìn)入到腹部管向下墜入,通過腹部溝管過外環(huán)就能墜入到陰囊,所以這是典型的斜疝。其中右邊這幅圖就是直疝。這個題大家可以看,年輕的男性右腹股溝可復(fù)性包塊2年,腫塊還納后,壓迫內(nèi)環(huán)口不復(fù)出,沒有壓痛,術(shù)中最有可能發(fā)現(xiàn)的是什么。首先說診斷,有一個典型的特征就是壓迫內(nèi)環(huán)不再復(fù)出。壓迫住內(nèi)環(huán)部位,如果不再復(fù)出的話,疝是通過內(nèi)環(huán)出來的,診斷是一個典型的直疝,這些描述,疝囊頸位于腹壁下動脈外側(cè)是一個最典型的表現(xiàn)。
下一個,86題,男性64歲,排便習(xí)慣改變,便血兩個月,首先檢查什么。歷年的真題考過這個,但是形式略微不一樣,這個又考到了它。在最后給大家總結(jié)的時候,就點(diǎn)了這幾個點(diǎn),其中診斷方法中直腸指診最重要,啊而手術(shù)方式也是歷年考試的重點(diǎn),當(dāng)時也給大家講了手術(shù)的方式,這個題同學(xué)們選對沒有問題。
下面就進(jìn)到A2型題目,A2型題目是最考查臨床思維的,今年最考查臨床思維的題都出在了多選里。A2型的臨床型題目出的比較常規(guī),沒有什么比較變態(tài)的題目。就點(diǎn)了兩個病,急性梗阻性化膿性膽管炎和急性胰腺炎,這是肝膽外科中最常見或者最容易考查的。
先看這道題,男性32歲,男性,32歲,飲酒后中上腹持續(xù)性疼痛6小時,并逐漸加劇,向肩背部放射,伴惡心,嘔吐。心率118,然后中上腹的壓痛比較明顯,然后白細(xì)胞升高。有典型一個特征是上腹痛,并且是中上腹痛,另外是疼痛持續(xù)不緩解,這種首先考慮是胰腺的問題。另外胃絞痛基本不考,臨床上也不再重視它,所以基本上就是考肝膽系統(tǒng)的疾病居多。另外是穿孔,穿孔一般都有典型的體征,這個題就是一個持續(xù)的上腹痛,首先考慮胰腺炎,再加上他有飲酒史,這是一個重點(diǎn)的提示,多數(shù)同學(xué)都能懷疑到。第一個診斷,急性胰腺炎應(yīng)該沒有問題。
第二個,同學(xué)們有爭議,現(xiàn)在都還在爭議,這是我當(dāng)時給大家點(diǎn)題時候的課件。膽石癥是最常見的原因,腹痛的特點(diǎn)就是正腹正中偏左,然后嘔吐后不緩解,伴惡心嘔吐這些說過,休克是最常見的并發(fā)癥。輔助檢查中我強(qiáng)調(diào)了,血淀粉酶、尿淀粉酶還有脂肪酶,但是血淀粉酶和尿淀粉酶嚴(yán)重程度不成正比,這個首先不考慮A,所以A就排掉了。有些同學(xué)在B和C之間徘徊,高血糖和低血鈣通常預(yù)示著疾病的嚴(yán)重程度,所以有些同學(xué)覺得選C,但是老師覺得選B,腹部增強(qiáng)CT。
當(dāng)時我做課件的時候特意給大家做上去了,因?yàn)樵跁辖榻B診斷的時候,胰腺炎大家可以返回去再看,說的是腹部B超容易受到長期的干擾,診斷的效率比較低,而腹部CT是診斷胰腺最佳的手段,因?yàn)镃T不會受到長期的干擾。臨床中通常診斷胰腺炎的時候都要做一個上腹的CT。增強(qiáng)CT可以顯示胰腺的滲出以及周圍有沒有囊腫這些情況。實(shí)際上胰腺炎做不做手術(shù),最重要的是它的壞死廣泛不廣泛,體征明顯不明顯、感染重不重,有壞死的就傾向于手術(shù)治療。這是說過的。如果癥狀體征比較輕,壞死比較少,我們可能傾向于保守治療,比較特異性的就是抑制胰酶的分泌,這是胰腺炎比較特殊的治療。綜合這樣,我是覺得選擇D。最后咱們看一下真題的答案就可以了。
下一個就是甲狀腺,甲狀腺以后術(shù)后的并發(fā)癥,重點(diǎn)考察的就是術(shù)后出血引起的窒息,第二常見的就是神經(jīng)損傷,第三常見的就是術(shù)后的低鈣血癥。因?yàn)樵谂R床中術(shù)后的低鈣血癥引起的手足的抽搐或者面目的麻木比較常見,甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促、手足持續(xù)性攣縮,這個痙攣診斷一般沒有問題,就是低鈣血癥。
同學(xué)們一定要注意,診斷最關(guān)鍵,如果能夠診斷得了,第二個選項(xiàng)基本能夠做對,這是當(dāng)時給大家講課時候的一個課件。呼吸困難的時候首先是床旁切開,喉返神經(jīng)損傷,主要就是聲音的嘶啞,喉上神經(jīng)就是飲水嗆咳,說完呼吸困難就給大家說了手足抽搐,主要就是出現(xiàn)了血鈣低于2.0。答案選擇A和C。
這個題相對來說比較難,或者中等難度有一點(diǎn)點(diǎn)超綱。118在歷年中考查過一次,第一個題難度非常大,如果同學(xué)選不上不用特別糾結(jié),多數(shù)選擇都有困難。這個主要考的是頸椎病,當(dāng)時在講骨科的時候主要講頸椎病和腰椎病。60歲男性有左手的癥狀,有四肢癥狀的時候一定要考慮是脊髓型的頸椎病。診斷沒問題,其中最難的就是第一問,這個沒有什么竅門,橈骨的骨膜反應(yīng)是C5和C6這個支配,所以考慮的是頸6的一個病變。診斷最有意義的影像學(xué)檢查,有同學(xué)有點(diǎn)猶豫,這個題應(yīng)該是沒有問題的,在腰椎疾病的時候給大家說過,有腰椎間盤突出癥或者有腰椎病的時候,對于顯示椎間盤尤其是脊髓損傷,只有核磁共振對脊髓損傷是敏感的,這題應(yīng)該是選擇核磁共振,沒有問題,因?yàn)檫@是一個脊髓性的頸椎性,咱們要看脊髓壓迫情況。
患者最終的治療方法,出了四個選項(xiàng),當(dāng)時給大家總結(jié)的這個表,脊髓性的頸椎性就它一個需要手術(shù)治療,其它都是盡量保守治療,你會發(fā)現(xiàn)脊髓性頸椎病,D按摩治療肯定是不選的。
下一個,化膿性膽管炎,出現(xiàn)了四聯(lián)癥,它不是那么典型,但是考慮診斷沒有問題,講的時候我也說了,對于這個病最重要的就是解除梗阻,沒有其它的竅門,如果不解除膽道感染都是無濟(jì)于事的。所以答案選B。
燒傷的這道題比較簡單,I度紅是因?yàn)閾p傷比較淺,就損傷了表皮,所以145選擇A,而去除水皰后創(chuàng)面紅潤,痛覺減退是深I(lǐng)I度的一個特點(diǎn),有這個題沒有問題。
另外一個就是X線表現(xiàn)為脊柱的椎間隙狹窄性病變的是哪一個,當(dāng)時我記得非常清楚,脊柱結(jié)核,所以這個選擇我還給大家比劃,這個是選擇脊柱結(jié)核。而竹節(jié)樣變這個題,考慮為竹節(jié)樣變,這個非常典型,強(qiáng)制性脊柱炎,考慮為竹節(jié)樣變,應(yīng)該沒有問題。
最后一道題是最難的,是目前爭議最多的題。我說一下我的感覺,肋骨骨折非常常見,常見的骨折類型,其中是這樣的一個問題。出現(xiàn)了胸痛,尤其是胸臂的固定壓痛,一個點(diǎn)一壓病人特別疼,另外一個特征,胸廓擠壓征。這種一般我們考慮是肋骨骨折,一定有肋骨骨折,就看它斷了多少。一般常規(guī)的檢查肋骨骨折,最差也要做肋骨的正斜位的X光射片。常規(guī)要查肋骨下方的腹部影像學(xué)檢查,有的查CT,有的查B超,B超是最簡單的。主要是肋骨骨折,常規(guī)都要排除肝和脾臟的損傷。所以這兩個常規(guī)的檢查,就是肋骨正斜位加上腹部B超。做完檢查,告訴你斷了一根兩根,第一個反應(yīng)過來就是不用管它,基本上沒問題。斷一根兩根怎么辦?就是止痛、對癥,最重要的叫做固定,打一個胸帶,讓胸廓的活動程度降低,減少它的疼痛。另外是骨折的錯位相對來說比較少,促進(jìn)他骨折的愈合,過兩周以后讓他來復(fù)查就行了。如果多處的肋骨骨折就是咱們書上講到的連枷胸,主要的問題就是反常呼吸,會影響病人的呼吸功能,這種是需要固定的,最老的是懸吊的固定,另外一個就是現(xiàn)在用的最多的,肋骨也有固定的骨折固定板,通過手術(shù)直接把肋骨接上。
大家可以看到,沒有反常運(yùn)動斷了兩根,又是28歲的女性,就是腹部的B超看一下有沒有臟器的損傷,鎮(zhèn)靜止痛是必須的。C和D對大家干擾應(yīng)該是最大的,其中兩根斷了,沒有反常呼吸運(yùn)動,作為一個臨床大夫來說不會給她做大手術(shù),就是給她做一個胸帶,打一個胸帶固定一段時間就了,所以徐老師給出的答案是ABD。老年人,我們通常來說會多做一些,咳嗽會激發(fā)腹部感染,有時候給一點(diǎn)化痰藥,一般開三個藥,第一開止疼藥,第二開化痰藥,另外老年人預(yù)防性使用點(diǎn)抗生素,理論上有沒有必要再說,咱們就怕肺部感染。所以這道題給大家的解答是ABD。
我看了一下,因?yàn)椴±韺W(xué)部分是我給大家全程講下來的,這個沒什么說的,我看了一下題,無論從強(qiáng)化、沖刺,最后的三套卷來說都是反復(fù)強(qiáng)調(diào)那些點(diǎn),我覺得一點(diǎn)懸念都沒有。外科部分最后給大家?guī)淼木褪屈c(diǎn)題班,外科講了三十個點(diǎn),給大家都截了圖,有18道題都是點(diǎn)題班上直接說到的疾病。
這樣就把2015年的一些題給大家解析了一些。對于2016年同學(xué)的建議簡單說一下,還是按照考試大綱復(fù)習(xí),另外就是早動手,就看誰復(fù)習(xí)得最全面,同學(xué)們千萬不要迷信押題,你把知識掌握得最全面、牢固,你一定不敗。
第一遍復(fù)習(xí)務(wù)必全面,以課本為中心。我經(jīng)常跟同學(xué)們舉例子,就跟咱們消毒一樣,第一遍消毒的范圍很關(guān)鍵,如果做腹部手術(shù),第一遍消了這么點(diǎn)一塊,第二遍和第三遍不會再消大,所有第一遍看書一定要把面積消得比較大,所有的知識點(diǎn)都要覆蓋,然后越做越精,這才是一個正常的思路。怎么才能覆蓋所有的知識點(diǎn),第一遍以課本為中心,把所有點(diǎn)都要吃到。這是徐老師最重要的一個建議。有些同學(xué)只看講義或者只看什么,這都是錯誤的。在強(qiáng)化班中我們也是力求覆蓋多量的考試點(diǎn)或者知識點(diǎn),讓同學(xué)們在考試中比較得心應(yīng)手。另外一個,基礎(chǔ)學(xué)科最后的階段要看?键c(diǎn)、易考點(diǎn),臨床學(xué)科在講課的過程中,徐老師明年的課程中也會給大家增加臨床思維的部分,講述一些診療的原則,讓大家碰上這種純臨床性的題目能夠有一個良好的臨床思維,能夠答上來。
這就是今年主要的解析。因?yàn)闀r間關(guān)系老師講得比較快,同學(xué)們?nèi)绻惺裁磫栴},或者有什么題目拿不準(zhǔn),隨時到我微博上提問,老師有時間第一時間回答問題。2015的同學(xué)還有一個復(fù)試,同學(xué)們,這兩天放松,把以前的壓力全部釋放掉,希望同學(xué)們在初試之后放松,然后迎接復(fù)試。
今天的解析到此為止。咱們做一個小的回答,同學(xué)們有哪些題,尤其是外科和病理,有什么拿不準(zhǔn)的,這個答案對不對不知道,你就在上面提問,徐老師只要知道現(xiàn)在就能當(dāng)場回答你。
先說第一個,180選什么,我的答案比較明確,腰椎間盤突出導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的原因是什么,A是錯的,內(nèi)層受到刺激不會引起癥狀,B,破裂的椎間盤產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激,這個是正確的。書上提到了。另外書上還提到了,一個是壓迫,另外一個是自身的炎癥,這個炎癥是一個典型的無菌性的炎癥,它沒有細(xì)菌感染,所以C也是正確的。這個題實(shí)際上是臨床藥師中考的題目,D,神經(jīng)根缺血受壓在別的地方提到過,它是產(chǎn)生疼痛的原因。因?yàn)閴浩戎饕鸬囊粋病變就是有一個缺血的作用。胃癌那個,我做答案的時候也有點(diǎn)猶豫,咱們講的是病理的分型,組織學(xué)分型或者肉眼分型主要就講了三型。胃癌的這個大家可以下去再討論一下,老師非常樂意給大家討論這個問題,因?yàn)楹枚囝}老師也不是特別的確定。
再答一個題目。類風(fēng)濕的題我這邊沒有,我先把乳腺癌說了。177題,乳腺癌的誘發(fā)因素有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的是什么,這個給大家答案是ABC,外科學(xué)在乳腺癌的病因部分大家自己看書,第一個是生育比較晚,第二是月經(jīng)初潮時間比較早,第三是肥胖,都是乳腺癌的原因。肥胖可能增加雌激素,乳腺癌是一個激素依賴性的腫瘤,雌激素越多越容易出現(xiàn)發(fā)病的情況,所以肥胖是它的一個原因。而乳腺增生是這樣,理學(xué)把乳腺的增生認(rèn)為是癌前病變,但是在外科學(xué)中是這么說的,原話說的是目前對于乳腺的良性病變與腫瘤之間的關(guān)系尚不確定,所以這道題的答案老師給的是ABC。
因?yàn)闀r間問題,后面老師也在等待做真題的解析,今天就直播到這,同學(xué)有什么問題可以到老師的交流平臺跟大家溝通,老師有錯誤的話同學(xué)們也給大家反映,大家都發(fā)表自己的意見,因?yàn)楝F(xiàn)在沒有一個明確的答案。
今天的解析到這,辛苦各位同學(xué)的觀看。(結(jié)束)
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