2015西綜診斷學病癥及問診要點：嘔 血

　　嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。常伴有黑便，嚴重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現。

　　【病因】

　　(一)消化系統疾病

　　1.食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂(Mallory—wel’ss綜合征)、食管損傷等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動脈可造成大量嘔血，并危及生命。

　　2.胃及十二指腸疾病 最常見為消化性潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—E1lison綜合征)、胃血管異常如恒徑動脈綜合征([)l‘etllafoyr病)等亦可引起嘔血。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉、憩室炎、結核、克羅恩病等。

　　3.門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓•眭胃病出血

　　(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病

　　如膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。

　　(三)全身性疾病

　　1.血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙(如應用抗凝藥過量)等。

　　2.感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。

　　3.結締組織病 系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎累及上消化道。

　　4.其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。

　　如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時，應首先考慮上述四種疾病。當病因未明時，也應考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。

　　【臨床表現】

　　1.嘔血與黑便 嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內容物。其顏色視出血量的多少及在胃內停留時間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色;當出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時因部分血液經腸道排出體外，可形成黑便(melena)。

　　2.失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量占循環(huán)血容量10%以下時，病人一般無明顯臨床表現;出血量占循環(huán)血容量10%～20%時，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化;出血量達循環(huán)血容量的20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀;若出血量在循環(huán)血容量的30%以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現。

　　3.血液學改變 出血早期可無明顯血液學改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低。

　　4.其他大量嘔血可出現氮質血癥、發(fā)熱等表現。

　　【伴隨癥狀】

　　了解伴隨癥狀對估計失血量及確定病因很有幫助。下列是常見伴隨癥狀。

　　1.上腹痛 中青年人，慢性反復發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍;中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應警惕胃癌。

　　2.肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓;肝區(qū)疼痛、肝大、質地堅硬、表面凹凸不平或有結節(jié)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。

　　3.黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起;黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

　　4.皮膚黏膜出血 常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關。

　　5.其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術、腦血管疾病和嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門黏膜撕裂。

　　6.頭暈、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(如由臥位變坐、立位時)而發(fā)生。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血。

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