2015西綜診斷學(xué)病癥及問診要點(diǎn)：咯 血

　　喉及喉部以T的呼吸道任伺部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血(hemoptysis)，少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)生仔細(xì)鑒別的。鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孑L流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶;鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別�！瘒I血(hematemesis)是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別。

　　【病因與發(fā)生機(jī)制】 咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。

　　1.支氣管疾病 常見有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等;少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。

　　2.肺部疾病常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等;較少見于肺淤血、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血一腎炎綜合征等。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可出現(xiàn)痰中帶血。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊;如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血;如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。

　　3.心血管疾病 較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。其發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。

　　4.其他血液病(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等)、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風(fēng)濕性疾病(如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支/日×20年)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。

　　2.咯血量 咯向量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。大量咯血主要見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。

　　3.顏色和性狀 因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色;鐵銹色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血;磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色;左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰;肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰。

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