2014中醫(yī)助理醫(yī)師內科學復習：慢性心力衰竭

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　　慢性心力衰竭

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　臨床上以左心衰竭較常見，多見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、二尖瓣及主動脈瓣關閉不全等。單純右心衰竭較少見，可見于肺源性心臟病、肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損等。右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭后的肺動脈高壓，而致全心衰竭。嚴重而廣泛的心肌病可發(fā)生全心衰竭。

　　1.左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

　　(1)癥狀

　　1)呼吸困難

　�、賱诹π院粑щy：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，因運動使回心血量增加，肺淤血加重。

　�、诙俗粑悍斡傺_到一定程度時，患者臥位時呼吸困難加重，坐位時減輕。

　�、垡归g陣發(fā)性呼吸困難：熟睡后突然憋醒，可伴陣咳，呼吸急促，咳泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”。輕者坐起數(shù)分鐘即緩解。其發(fā)生與睡眠平臥回心血量增加，膈肌上升，肺活量減少及夜間迷走神經(jīng)張力增加，支氣管易痙攣而影響呼吸等有關。

　　2)咳嗽、咳痰、咯血：系因肺泡和支氣管黏膜淤血和/或支氣管黏膜下擴張的血管破裂所致，痰常呈白色漿液性泡沫樣，有時痰中帶血絲，重癥出現(xiàn)大咯血。

　　3)其他：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所致。

　　(2)體征

　　1)肺部體征：濕性啰音多見于兩肺底，與體位變化有關。因肺毛細血管壓增高，液體滲到肺泡所致。心源性哮喘時兩肺可聞及哮鳴音，胸腔積液時有相應體征。

　　2)心臟體征：除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均心臟擴大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和/或收縮期雜音、交替脈等。

　　2.右心衰竭 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

　　(1)癥狀 由于內臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。

　　(2)體征 ①心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時若右心室顯著擴大形成功能性三尖瓣關閉不全，可有收縮期雜音。②頸靜脈怒張和/或肝頸靜脈返流征陽性。③肝腫大、有壓痛。④下垂部位凹陷性水腫。⑤胸水和/或腹水。⑥紫紺。

　　3.全心衰竭 左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和體循環(huán)淤血的相關癥狀和體征。右心衰竭時，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)有不同程度的減輕。

　　(二)診斷與鑒別診斷

　　1.診斷　有明確器質性心臟病的診斷，結合癥狀、體征、實驗室及其他檢查可做出診斷。左心衰竭以呼吸困難，右心衰竭以頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫為診斷的重要依據(jù)。

　　2.鑒別診斷　心力衰竭主要應與以下疾病鑒別。

　　(1)心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，有心臟病癥狀及體征，發(fā)作時強迫端坐位，兩肺以濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰;而支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診兩肺滿布哮鳴音。

　　(三)治療

　　1.病因治療

　　(1)基本病因的治療 有明確病因的采取針對性措施，如：積極控制高血壓;藥物、介入及手術治療改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心脫缺血;慢性瓣膜病之換瓣手術及先天畸形的糾治等。

　　(2)消除誘因　積極控制感染，特別是呼吸道感染;及時治療心律失常等。

　　2.減輕心臟負荷

　　(1)休息　是減輕心臟負荷的主要方法，應根據(jù)心功能狀態(tài)，控制體力活動，避免精神刺激，有利于心功能的恢復。

　　(2)控制鈉鹽攝入 根據(jù)心力衰竭程度適當限制鈉鹽的攝入，有利于減輕水腫。

　　(3)利尿劑的應用　使體內潴留的鈉鹽和水分排出，減輕周圍和內臟水腫，減少血容量。

　　(4)血管擴張藥的應用　擴張周圍小動脈，減輕心臟排姐的阻抗，從而減輕心臟后負荷;擴張周圍靜脈，減少回心血量，從而減輕心臟前負荷。按作用部位的不同可分為三類：①小靜脈擴張劑，如硝酸異山梨酯、硝酸甘油;②小動脈擴張劑，如芐胺唑啉、肼苯達嗪;③同時作用于動、靜脈者，如硝普鈉、哌唑嗪。

　　3.增加心排血量

　　(1)洋地黃類藥物

　　1)主要作用：①本類藥物通過對心肌細胞膜上的Na+- K+- ATP酶的抑制，使細胞內Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+進行交換，使細胞內Ca2+增多，從而增強心肌收縮力，起正性肌力作用;②直接或興奮迷走神經(jīng)間接降低竇房結自律性，減慢心率，減慢房室傳導，縮短心肌細胞的復極過程，使周圍血管收縮，并能抑制腎小管對鈉的重吸收，產(chǎn)生直接利尿作用。大劑量時可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速心律失常。

　　2)適應證：適用于中、重度收縮性心力衰竭，快速房顫等。

　　3)禁忌證：①洋地黃中毒時;②預激綜合征合并房顫;③Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯;④病態(tài)竇房結綜合征;⑤單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收縮力可能使原有的血流動力學障礙加重。

　　4)慎用：①單純重度二尖瓣狹窄伴竇性心律失常出現(xiàn)急性肺水腫者;②急性心肌梗死24小時內出現(xiàn)心力衰竭者;③肺源性心臟病伴急性呼吸衰竭者。

　　5)常用制劑的選用：①地高辛(digoxin)②毛花苷C(1anatoside C，西地蘭)適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，特別適用于心力衰竭伴快速房顫者。③毒毛花苷K適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時。

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