2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)：慢性心力衰竭

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　　慢性心力衰竭

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　臨床上以左心衰竭較常見，多見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。單純右心衰竭較少見，可見于肺源性心臟病、肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損等。右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭后的肺動(dòng)脈高壓，而致全心衰竭。嚴(yán)重而廣泛的心肌病可發(fā)生全心衰竭。

　　1.左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

　　(1)癥狀

　　1)呼吸困難

　　①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，肺淤血加重。

　　②端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時(shí)，患者臥位時(shí)呼吸困難加重，坐位時(shí)減輕。

　�、垡归g陣發(fā)性呼吸困難：熟睡后突然憋醒，可伴陣咳，呼吸急促，咳泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”。輕者坐起數(shù)分鐘即緩解。其發(fā)生與睡眠平臥回心血量增加，膈肌上升，肺活量減少及夜間迷走神經(jīng)張力增加，支氣管易痙攣而影響呼吸等有關(guān)。

　　2)咳嗽、咳痰、咯血：系因肺泡和支氣管黏膜淤血和/或支氣管黏膜下擴(kuò)張的血管破裂所致，痰常呈白色漿液性泡沫樣，有時(shí)痰中帶血絲，重癥出現(xiàn)大咯血。

　　3)其他：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所致。

　　(2)體征

　　1)肺部體征：濕性啰音多見于兩肺底，與體位變化有關(guān)。因肺毛細(xì)血管壓增高，液體滲到肺泡所致。心源性哮喘時(shí)兩肺可聞及哮鳴音，胸腔積液時(shí)有相應(yīng)體征。

　　2)心臟體征：除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和/或收縮期雜音、交替脈等。

　　2.右心衰竭 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

　　(1)癥狀 由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。

　　(2)體征 ①心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時(shí)若右心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音。②頸靜脈怒張和/或肝頸靜脈返流征陽性。③肝腫大、有壓痛。④下垂部位凹陷性水腫。⑤胸水和/或腹水。⑥紫紺。

　　3.全心衰竭 左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征。右心衰竭時(shí)，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)有不同程度的減輕。

　　(二)診斷與鑒別診斷

　　1.診斷　有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查可做出診斷。左心衰竭以呼吸困難，右心衰竭以頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫為診斷的重要依據(jù)。

　　2.鑒別診斷　心力衰竭主要應(yīng)與以下疾病鑒別。

　　(1)心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，有心臟病癥狀及體征，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫端坐位，兩肺以濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰;而支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診兩肺滿布哮鳴音。

　　(三)治療

　　1.病因治療

　　(1)基本病因的治療 有明確病因的采取針對(duì)性措施，如：積極控制高血壓;藥物、介入及手術(shù)治療改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心脫缺血;慢性瓣膜病之換瓣手術(shù)及先天畸形的糾治等。

　　(2)消除誘因　積極控制感染，特別是呼吸道感染;及時(shí)治療心律失常等。

　　2.減輕心臟負(fù)荷

　　(1)休息　是減輕心臟負(fù)荷的主要方法，應(yīng)根據(jù)心功能狀態(tài)，控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，有利于心功能的恢復(fù)。

　　(2)控制鈉鹽攝入 根據(jù)心力衰竭程度適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，有利于減輕水腫。

　　(3)利尿劑的應(yīng)用　使體內(nèi)潴留的鈉鹽和水分排出，減輕周圍和內(nèi)臟水腫，減少血容量。

　　(4)血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用　擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，減輕心臟排姐的阻抗，從而減輕心臟后負(fù)荷;擴(kuò)張周圍靜脈，減少回心血量，從而減輕心臟前負(fù)荷。按作用部位的不同可分為三類：①小靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸異山梨酯、硝酸甘油;②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如芐胺唑啉、肼苯達(dá)嗪;③同時(shí)作用于動(dòng)、靜脈者，如硝普鈉、哌唑嗪。

　　3.增加心排血量

　　(1)洋地黃類藥物

　　1)主要作用：①本類藥物通過對(duì)心肌細(xì)胞膜上的Na+- K+- ATP酶的抑制，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，從而增強(qiáng)心肌收縮力，起正性肌力作用;②直接或興奮迷走神經(jīng)間接降低竇房結(jié)自律性，減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)，縮短心肌細(xì)胞的復(fù)極過程，使周圍血管收縮，并能抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，產(chǎn)生直接利尿作用。大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過低時(shí)，更易發(fā)生各種快速心律失常。

　　2)適應(yīng)證：適用于中、重度收縮性心力衰竭，快速房顫等。

　　3)禁忌證：①洋地黃中毒時(shí);②預(yù)激綜合征合并房顫;③Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;④病態(tài)竇房結(jié)綜合征;⑤單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收縮力可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙加重。

　　4)慎用：①單純重度二尖瓣狹窄伴竇性心律失常出現(xiàn)急性肺水腫者;②急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭者;③肺源性心臟病伴急性呼吸衰竭者。

　　5)常用制劑的選用：①地高辛(digoxin)②毛花苷C(1anatoside C，西地蘭)適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，特別適用于心力衰竭伴快速房顫者。③毒毛花苷K適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)。

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