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第三產程的臨床表現及處理

　　(一)臨床表現

　　胎兒娩出后子宮迅速收縮，宮底降至臍平，宮縮暫停幾分鐘后又重出現，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，形成胎盤后血腫，剝離面不斷增加，最終胎盤完全從子宮壁剝離而娩出。胎盤剝離征象有：①子宮體變硬呈球形，宮底上升達臍上;②陰道口外露的一段臍帶自行延長;③陰道少量流血;④經恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤排出方式包括胎兒面娩出式(多見)和母體面娩出式(少見，胎盤娩出前先有較多量陰道流血)。

　　(二)處理

　　1.新生兒處理

　�、偾謇砗粑�;②臍帶處理;③新生兒阿普加評分：用于判斷有無新生兒窒息及窒息嚴重程度，以出生后1分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項體征為依據，每項O～2分，滿分10分。8～10分為正常新生兒;4～7分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧及用藥等措施方能恢復;0～3分屬重度窒息，需緊急搶救，行氣管內插管并給氧。缺氧嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。

　　2.協助胎盤娩出

　　3.檢查胎盤胎膜

　　4.檢查軟產道

　　若有裂傷應立即縫合。

　　5.預防產后出血

　　對既往有產后出血史或有子宮收縮乏力可能的產婦，可在胎頭或胎肩娩出時靜脈注射縮宮素10～20U，也可在胎兒娩出后立即經臍靜脈快速注入含縮宮素10U的生理鹽水20ml。如胎盤未完全剝離而出血多時，應行手取胎盤術。若胎盤娩出后出血較多，可經下腹部直接在子宮體肌壁內或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，同時靜脈滴注加縮宮素20U的5%葡萄糖液500ml。

　　6.產后觀察

　　產后應在產房觀察2小時，協助產婦首次哺乳，嚴密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等情況。

漏肩風

　　【病因病機】

　　多因體虛、勞損、風寒侵襲肩部，使經氣不利所致。感受風寒，氣血阻痹，或勞作過度、外傷，損及筋脈，氣滯血瘀，或年老氣血不足，筋骨失養(yǎng)，皆可使肩部經絡氣血不利。不通則痛。肩部主要歸手三陽經所主，內外因素導致肩部經絡阻滯不通或失養(yǎng)而致肩痹。

　　【辨證】

　　主癥 肩部酸重、疼痛，夜間為甚，常因天氣變化或勞累而誘發(fā)或加重，患者肩前、后及外側均有壓痛，主動和被動外展、后伸、上舉等功能明顯受限，后期可出現肌肉萎縮。

　　肩前部疼痛明顯，為手陽明經證;肩后部疼痛明顯，為手太陽經證;肩外側疼痛明顯，為手少陽經證。

　　兼有明顯的感受風寒史，遇風寒痛增，得溫痛減，畏風惡寒，為外邪內侵;肩部有外傷或勞作過度史，疼痛拒按，夜間尤甚，為氣滯血瘀;肩部酸痛，勞累加重，或伴頭暈目眩。四肢乏力，為氣血虛弱。

　　【治療】

　　1.基本治療

　　治法 通經活血，祛風止痛。以局部阿是穴和手陽明、手太陽、手少陽經穴為主。

　　主穴 肩髃 肩髎 肩貞 肩前 阿是穴

　　配穴 手陽明經證者，加合谷;手太陽經證者，加后溪;手少陽經證者，加外關。外邪內侵者，加合谷、風池;氣滯血瘀者，加內關、膈俞;氣血虛弱者，加足三里、氣海。

　　操作 足三里、氣海用補法，余穴均用瀉法。先刺遠端穴位，做較長時間的手法，行針后令患者活動肩關節(jié)，肩部穴位要求有強烈的針感。

　　方義 肩髃、肩貞、肩髎是手三陽經穴，加阿是穴和奇穴肩前，均為局部選穴，可疏通肩部經絡氣血，活血祛風而止痛。

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