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2017年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病歷書寫規(guī)范記憶口訣

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  處方點評口訣

  處方點評三五七,前記內(nèi)容要全齊

  正文藥品通用名,用法劑量要具體

  空白之處劃斜線,后記簽寫要規(guī)范

  注解:

  “三”指急診處方量不超過3天;

  “七”是慢性病處方量不超過7天;

  “五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品;

  “前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等,要求填寫齊全;

  “正文”,藥品不能寫商品名,要寫通用名。

  病歷書寫規(guī)范口訣

  病歷書寫責(zé)任心,核心制度方扎根

  及時完成留痕跡,病歷討論有助益

  出入手轉(zhuǎn)交接死,完成時限二十四

  首程記錄八小時,日常病程要及時

  病危病程日一次,病重患者兩天一

  平穩(wěn)三天記一次,主治首查四十八

  搶救記錄精確分,六小時內(nèi)必完成

  輸血手術(shù)特殊檢,溝通告知書面簽

  合理檢查與用藥,醫(yī)囑單中見端詳

  注解:

  ①病歷書寫工作體現(xiàn)的是責(zé)任心,有責(zé)任心方能把核心制度來貫徹落實;

 、凇俺鋈胧洲D(zhuǎn)交接死,完成時限二十四”,指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄,要在24小時內(nèi)完成。

  患者安全十大目標(biāo)

  一項查對四安全有效溝通手衛(wèi)生

  防范跌倒與壓瘡重視實驗危急值

  注解:

 、佟耙豁棽閷Α敝覆閷χ贫;

 、凇八陌踩敝甘中g(shù)安全核查、用藥安全、報告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。

  18項醫(yī)療核心制度口訣

  一首二查三討論病歷書寫須認(rèn)真

  手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時

  值班會診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程

  交完班還得寫病歷看看病歷是否保存

  注解:

  一首:首診負(fù)責(zé)制。

  二查:①查房制度;②查對制度。

  三討論:①疑難病例討論制度;②手術(shù)前討論制度;③死亡病例討論制度。

  病歷書寫:病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

  手術(shù):①手術(shù)分級管理制度;②手術(shù)安全核查制度。

  輸血:臨床輸血管理制度。

  危急值:醫(yī)院危急值報告制度。

  溝通告知:溝通告知制度。

  值班:值班、交接班制度。

  會診:會診制度。

  救危重:危重病人搶救制度。

  轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院:轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。

  病歷是否保存:信息安全管理制度。

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