2019年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師《兒科學》試題及答案(7)

　　一、A1

　　1、【正確答案】 D

　　【答案解析】 小兒原發(fā)性肺結核

　　小兒原發(fā)性肺結核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結結核。病變多在右肺上葉底部，呈單個陰影，原發(fā)病灶很少產生空洞。惡化時血型播散，導致粟粒型肺結核或全身粟粒播散結核病。

　　2、【正確答案】 E

　　3、【正確答案】 A

　　【答案解析】 腦脊液改變及其他檢査中發(fā)現(xiàn)的結核感染的證據(jù)，其中肺部活動性或陳舊性肺結核的表現(xiàn)是結核性腦膜炎有力的客觀診斷依據(jù);皮膚粟粒疹和眼底脈絡膜結核結節(jié)對診斷有決定性意義;腦脊液中找到結核桿菌是診斷最可靠的根據(jù)。

　　4、【正確答案】 D

　　【答案解析】 結核性腦膜炎用糖皮質激素治療一般使用潑尼松， 每天1～2mg/kg，一個月后逐漸減量，療程8～12周。

　　5、【正確答案】 D

　　【答案解析】 結核性腦膜炎的腦脊液查到結核桿菌是診斷結腦可靠的依據(jù)。

　　6、【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)病理改變，結核性腦膜炎可分為4型：

　　1.漿液型 其特點是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。

　　2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實質局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。

　　3.腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質�？梢娔X實質炎性充血，多數(shù)可見點狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉塞性脈管炎時，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結核瘤。可引起局灶性癥狀。除腦膜剌激征、顱神經(jīng)受損及腦實質損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠較前兩型嚴重，病程長、遷延反復，預后惡劣，常留有嚴重后遺癥。

　　4.結核性脊髓軟硬腦膜炎型(脊髓型)炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒，病程長、恢復慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。

　　7、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核性腦膜炎早期表現(xiàn)

　　結核性腦膜炎的早期表現(xiàn)：結核中毒癥狀，非特異性癥狀如性情改變、發(fā)熱、食欲差、精神呆滯等。驚厥已發(fā)展到結核性腦膜炎的中、晚期。

　　8、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核性腦膜炎治療

　　結核性腦膜炎側腦室引流的指征是：急性腦積水及慢性腦積水急性發(fā)作，應用降顱壓藥物治療無效;出現(xiàn)腦疝先兆。

　　9、【正確答案】 A

　　【答案解析】 結核性腦膜炎分期

　�、偾膀屍�(早期)約1～2周;②腦膜刺激期(中期)：腦膜刺激征陽性，約1～2周;③昏迷期(晚期)約1～3周。常常驚厥頻繁發(fā)作后進入昏迷，陣攣性或強直性驚厥、顱壓增高，腦積水、角弓反張、最終腦疝死亡。

　　10、【正確答案】 A

　　【答案解析】 結核病預防

　　結核病預防化療：①3歲以下結核感染;②小兒結核菌素近期由陰性轉為陽性;③近期患急性傳染病如麻疹、百日咳;④應用糖皮質激素或免疫抑制劑治療其他疾病者;⑤嬰幼兒接觸開放性結核病患者。治療口服異煙肼10mg/(kg·d)，頓服，療程6～9個月。

　　11、【正確答案】 C

　　【答案解析】 嬰幼兒PPD陽性意義

　　嬰幼兒對結核菌普遍易感，若3歲以內未接種過卡介苗，PPD陽性，說明有結核病變，是活動性結核，因結核病發(fā)生、發(fā)展、痊愈是一種慢性病程。

　　12、【正確答案】 B

　　【答案解析】 卡介苗

　　接種卡介苗是用減毒的活的牛型結核桿菌，使體內主動產生結核免疫抗體，從而預防結核病。

　　13、【正確答案】 C

　　【答案解析】 接種卡介苗的意義

　　接種卡介苗可提高對結核菌的免疫力，預防結核病，接種后3～5年PPD試驗減弱或消失(陰性反應)，因此兒童7歲、12歲各復種一次。

　　14、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核菌素試方法、判斷

　　結核菌純蛋白衍生物(PPD)0.1ml，含結核菌素5個單位，左前臂皮內注射48～72小時觀察結果，硬結直徑≥20mm，或有水泡、壞死為強陽性。<5mm為陰性。

　　15、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核菌感染遲發(fā)變態(tài)反應

　　結核菌感染后4～8周產生細胞免疫，同時出現(xiàn)組織高敏反應，因此初次感染結核病后4～8周才產生變態(tài)反應。

　　16、【正確答案】 A

　　【答案解析】 PPD皮試陽性反應

　�、僭臃N過卡介苗;②年長兒無明顯臨床癥狀，僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌;③3歲以下，尤其是1歲以下小兒或未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大;④強陽性反應者，表示體內有活動性結核病;⑤由陰性轉為陽性反應，或反應強度從原來小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超過6mm時，表示新近有結核感染。此外，非結核分枝桿菌感染也可致PPD試驗陽性(假陽性反應)。

　　17、【正確答案】 A

　　【答案解析】 小兒肺結核患者肺部體征：一般不明顯，與肺內病變不一致。若有支氣管結核，肺部可聞及痰鳴音或喘鳴音。

　　二、A2

　　1、【正確答案】 C

　　【答案解析】 支氣管淋巴結核，當胸內淋巴結高度腫大時，可產生一系列壓迫癥狀;壓迫支氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽————這是該疾病的典型特點。

　　2、【正確答案】 E

　　【答案解析】 盜汗、低熱、干咳、OT試驗(++)為肺結核的典型表現(xiàn)，并且原發(fā)綜合征是"雙極"病變，一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結。

　　3、【正確答案】 C

　　【答案解析】 結核病預防化療

　�、傩耗挲g小;②與活動性肺結核父親密切接觸;③結核菌素試驗陽性。雖然無任何癥狀，胸片未見異常，除與結核病人隔離外，必須預防性治療，口服異煙肼10mg/(kg·d)，療程6～9個月。

　　4、【正確答案】 A

　　【答案解析】 活動性肺結核的診斷指標有臨床癥狀、胸部CT檢查、X線檢查、支氣管鏡檢查、實驗室檢查(紅細胞沉降率增快，而無其他原因解釋)及結核菌素試驗。

　　5、【正確答案】 A

　　【答案解析】 感染中毒性腦病及病毒性腦膜炎腦脊液檢查無明顯異常，可排除;化膿性腦膜炎一般腦脊液細胞數(shù)及蛋白明顯增高，糖和氯化物降低;該患兒有結核中毒癥狀，且病初有性格改變，腦脊液細胞以單核為主，符合結核性腦膜炎的變化，故選擇A。

　　6、【正確答案】 E

　　【答案解析】 抗結核治療

　　強化治療階段：聯(lián)合使用INH ，RFP、PZA及SM。此階段為2個月，其中INH每日10～15mg/kg。開始治療1～2周內INH全日量的一半加入10%葡萄糖中靜滴，余量口服。

　　7、【正確答案】 B

　　【答案解析】 PPD實驗結果是看硬結直徑大小而不是紅暈大小，正常接種卡介苗以后，PPD試驗硬結直徑一般是5～9mm陽性反應持續(xù)2～3天即消失，而自然感染結核菌以后PPD試驗硬結直徑10～15mm，陽性反應持續(xù)時間較長，可達7～10天以上。所以本題答案應選B而非A。

　　三、A3/A4

　　1、【正確答案】 E

　　【答案解析】 患兒有低熱病史，頸部淋巴結腫大，并且PPD陽性，肺門有團塊陰影，首先考慮是原發(fā)性肺結核。支原體是以刺激性咳嗽為主，可以排除肺炎和感染是會出現(xiàn)高熱等。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 活動性原發(fā)型肺結核宜分階段治療，在強化治療階段宜用3～4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，2～3個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 化學治療的原則是：早期治療、聯(lián)合用藥、劑量適宜、規(guī)律用藥、堅持全程，其治療過程可分為強化期和繼續(xù)期。要是出現(xiàn)副作用，應該加用一些護肝藥物，或者可以調整藥物，但是不能縮短療程。

　　2、【正確答案】 D

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患兒患麻疹后，免疫力暫時受到抑制，容易導致潛伏結核病灶活動和惡化。此題考慮小兒原發(fā)性肺結核，低熱、盜汗、食欲不振、消瘦均為肺結核的臨床表現(xiàn)，痰培養(yǎng)檢查陰性不能排除肺結核的診斷。X線檢查可能看是否有肺原發(fā)灶。因此應該選胸部X線片。

　　3、【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷：①患兒發(fā)病年齡小，3歲;②起病緩慢、腦膜刺激征陽性;⑤腦脊液檢查：外觀毛玻璃樣，蛋白升高達0.8g/L，糖和氯化物減少，白細胞增多，以單核為主，符合結核性腦膜炎診斷。

　　鑒別診斷：①化膿性腦膜炎：腦病理改變主要在腦頂部，少有顱底顱神經(jīng)侵犯。腦脊液檢查：外觀混濁，白細胞增多明顯，以多核為主。②病毒性腦膜炎：腦脊液檢查，外觀清，蛋白稍高，糖和氯化物正常。③隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，自發(fā)緩解、加重。病程比結核性腦膜炎長，顱壓嚴重增高，腦脊液檢查蛋白、細胞分離。④中毒性腦病：有原發(fā)感染病變。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 治療INH+RFP+SM+PZA四種抗結核藥物聯(lián)合治療，總療程1年。潑尼松療程8～12周。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 降低顱內壓，20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，腦疝時可加至2g/kg，于30分鐘內靜脈注入。

　　4、【正確答案】 E

　　【答案解析】 結核病的免疫特點：結核桿菌可刺激機體產生獲得性免疫(即細胞介導免疫，CMI)，它是機體抵抗結核桿菌感染的主要防御機制。因菌量、毒力和巨噬細胞非特異性殺菌能力不同，被吞噬的結核菌命運各異。菌量少、毒力低的結核桿菌被巨噬細胞的非特異性殺菌活力所殺滅，不留任何痕跡或感染證據(jù)。然而，如果細菌在巨噬細胞內存活和復制，則使之擴散至鄰近非激活的肺泡巨噬細胞并形成早期感染灶，其中結核桿菌和巨噬細胞處于共生狀態(tài)。經(jīng)過2～4周，產生細胞介導的免疫反應即遲發(fā)性變態(tài)反應。

　　結核病的免疫過程只有當T淋巴細胞和巨噬細胞功能都正常時，感染的結核菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機體抵抗力，而有利于結核感染的擴散。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染結核桿菌后機體可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)病;5%因免疫力低下當即發(fā)病，是為原發(fā)性肺結核。另5%僅于日后機體免疫力降低時才發(fā)病，稱為繼發(fā)性肺結核，是成人肺結核的主要類型。

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