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2016年臨床助理醫(yī)師沖刺提分試題及答案(6)

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第 1 頁:試題
第 11 頁:答案

  參考答案

  1.A 解題思路:根據(jù)提供的病史及查體結(jié)果,考慮患者慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷可以確定。此次為慢性支氣管炎急性發(fā)作期、肺心病急性加重期,心力衰竭、呼吸衰竭均出現(xiàn)。呼吸道感染是肺心病急性加重期,加重右心負荷,導致心力衰竭及呼吸衰竭最常見的誘因。

  2. :D 解題思路:肺部正常叩診音為清音。

  3.E 解題思路:①閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時,氣體在2~3周內(nèi)可自行吸收,不需抽氣,應動態(tài)觀察積氣量變化。②積氣量較多時,可每日或隔日抽氣一次,每次抽氣不超過1L,直到肺大部分復張,余下積氣在其自行吸收。故E為。

  4.C 解題思路:支氣管擴張多有反復咳膿血痰病史;支氣管哮喘為發(fā)作性帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難,查體雙肺滿布哮鳴音;細菌性肺炎胸部X線有肺炎變陰影;支氣管內(nèi)膜結(jié)核應伴有低熱、盜汗、乏力等癥狀。針對病例慢性咳嗽、咳痰病史,查體雙肺散在干濕啰音,胸片雙肺紋理增強、紊亂,故最可能的診斷是慢性支氣管炎。

  5.C 解題思路:從提供的慢性咳嗽、咳痰病史,逐漸出現(xiàn)心悸、氣短癥狀,結(jié)合查體肺氣腫征、肺動脈高壓、右心室肥大征象,患者最可能的診斷為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。沒有心絞痛史及二尖瓣區(qū)雜音,合并冠心病、風濕性心瓣膜病的可能性小。

  6.A 解題思路:結(jié)核性胸膜炎屬Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應,結(jié)核菌到胸膜表面,當人體正處在高過敏狀態(tài)時,可發(fā)生滲出性胸膜炎,多見于中青年患者,肺內(nèi)可同時有或無明顯的結(jié)核病灶發(fā)現(xiàn)。胸膜活檢約半數(shù)可見干酪灶或干酪肉芽腫組織。當毒性癥狀過于嚴重,或胸腔積液不能很快吸收,可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時,加用糖皮質(zhì)激素,以減輕炎癥和過敏反應,促使?jié)B液吸收,減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生,故本題答案為A。

  7.E 解題思路:支氣管擴張癥患者幼年時常有麻疹肺炎病史,主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血,查體常見杵狀指,X線胸片的典型表現(xiàn)是卷發(fā)征和蜂窩肺,但對于支氣管擴張癥最具診斷意義的是薄層CT示肺野外1/3可見支氣管,這一征象對支氣管擴張癥病人具有特異性。

  8. :D 解題思路:針對肺心病急性加重期,治療原則是積極控制感染,通暢呼吸道,改善呼吸功能,糾正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭。

  9.D 解題思路:為控制結(jié)核病的流行,必須從控制傳染源、切斷傳染途徑和增強免疫力、降低易感性等幾個方面人手。而感染途徑主要通過呼吸道傳播,傳染源則主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰:傳染源不能有效地控制,結(jié)核菌陽性患者增多,若早期發(fā)現(xiàn)病人,早期隔離并治愈病人,則患病率不會增高,故D項是預防控制措施中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

  10.E 解題思路:肺炎球菌肺炎有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等,但其痰液的特點為鐵銹色,故A為錯誤的。葡萄球菌肺炎的痰液為膿性,可帶血絲。軍團菌肺炎可有消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神癥狀而且X線顯示外周斑片狀肺泡內(nèi)浸潤,實變等。故B、D是錯誤的。厭氧菌肺炎痰液奇臭,X線顯示支氣管肺炎或同時伴有膿胸,胸膜腔積液等征象,故C是錯誤的。克雷白桿菌肺炎多見于中年以上男性,起病急劇,有高熱,咳嗽,胸痛,痰量多,痰呈黏液膿性,紅磚色,膠凍狀,可有紫紺,氣促、甚至出現(xiàn)虛脫。X線顯示肺葉實變,有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫。故本病可能的診斷是克雷白桿菌肺炎。即為E。

  11.C 解題思路:支原體肺炎發(fā)病一般緩慢。潛伏期較長,發(fā)病時可有頭痛,咳嗽,少量咳痰,一般無大量咳粘痰的臨床表現(xiàn),咳嗽癥狀可持續(xù)到發(fā)熱退完后,累及胸膜者可有胸膜摩擦音及胸水體征。

  12.B 解題思路:根據(jù)提供的病史及胸部X線資料,考慮該患者的診斷可能為左下肺肺炎支原體肺炎。肺炎支原體感染的首選藥物是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,青霉素或頭孢類抗生素無效,試題中正確的答案是B紅霉素。

  13.E 解題思路:本組題目是考核對幾種常見呼吸系統(tǒng)疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實變體征:患側(cè)呼吸運動減弱、語顫增強、叩診濁音或?qū)嵰、聞及濕啰音及病理性支氣管呼吸音。慢性支氣管炎早期無異常體征。急性發(fā)作期散在干、濕啰音,多在肺底部,啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過度充氣狀態(tài),廣泛的哮鳴音,呼氣音延長,緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴張早期或干性支氣管擴張可無異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音,有時聞及哮鳴音。

  14. :B 解題思路:根據(jù)咳嗽、咳痰伴喘息,每年發(fā)作持續(xù)3個月,連續(xù)2年以上,并排除其他心、肺疾患時,可做出診斷。

  15.A 解題思路:經(jīng)內(nèi)科積極治療而膿腔不能閉合的慢性膿胸,并有反復感染或大咯血的患者,應考慮手術(shù)治療;對支氣管阻塞引流不暢的肺膿腫,或有嚴重支氣管擴張伴大咯血者,亦需手術(shù)治療;對伴有膿胸或支氣管胸膜瘺的患者。經(jīng)抽液、沖洗治療效果不佳時,應行手術(shù)切開閉式引流。A選項并發(fā)嚴重的纖維化不是肺膿腫手術(shù)治療的指征。

  16.:B 解題思路:有呼吸系統(tǒng)癥狀時,X線胸片檢查是明確診斷的首選方法。

  17.C 解題思路:青年男性,院外獲得性肺炎,胸片示左下肺大片滲出影,考慮肺炎球菌肺炎可能性大。予青霉素靜點,如有效則最先出現(xiàn)的應是體溫下降,其次是咳嗽、咳痰癥狀減輕,最后是胸片滲出性病灶吸收。

  18. :B 解題思路:大葉性肺炎一般無急性支氣管炎。

  19. :B 解題思路:在青霉素過敏的情況下,肺炎的治療可考慮使用左氧氟沙星。

  20. :D 解題思路:患者在接觸變應原后突然發(fā)病,咳嗽、胸悶、呼吸困難,且有季節(jié)性發(fā)作病史,體檢兩肺滿布哮鳴音,符合支氣管哮喘的診斷。

  21.C 解題思路:肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)復雜多樣,不具特征性。試題中只有胸部X線檢查,發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變,大致估計結(jié)核病灶的病理性質(zhì),并能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。痰菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法,但早期肺結(jié)核,可能痰中查不到結(jié)核分枝桿菌。血沉增快,對診斷肺結(jié)核無特異性價值。結(jié)核抗體測定對肺結(jié)核的意義目前尚待確定。

  22.B 解題思路:根據(jù)患者全身毒血癥狀,咳嗽、膿血痰、白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞比例增加、X線片表現(xiàn)有片狀陰影并伴多個膿腫及肺氣囊腫,診斷首先考慮葡萄球菌肺炎。

  23.B 解題思路:目前細菌性肺炎主要分為兩大類,即社區(qū)獲得性肺炎(院外肺炎)和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎中主要致病菌仍為肺炎球菌,其次為革蘭陰性桿菌。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中常為混合感染,以革蘭陰性桿菌感染為主。試題中提供的幾種肺炎中,金黃色葡萄球菌肺炎是急性肺部化膿性感染,病情較重,可引起全身多發(fā)性化膿性病變,肺膿腫病變易潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸。肺炎支原體肺炎常于秋季發(fā)病,兒童、青年多見,起病緩慢,干咳、乏力、肌痛,肺部無明顯體征,X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影及間質(zhì)性炎癥改變。

  24. :C 解題思路:支氣管擴張癥的主要癥狀是慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血。

  25.A 解題思路:根據(jù)提供的病史及查體結(jié)果,考慮患者慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷可以確定。此次為慢性支氣管炎急性發(fā)作期、肺心病急性加重期,心力衰竭、呼吸衰竭均出現(xiàn)。呼吸衰竭由于缺O(jiān)和CO潴留,以及在呼衰的診治過程中,要出現(xiàn)多種酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。最常見的是呼吸性酸中毒,臨床中需經(jīng)血氣分析和化驗檢測判定。

  26.E 解題思路:支氣管哮喘急性發(fā)作期,重度至危重度發(fā)作時,治療上應持續(xù)吸入β受體激動劑,靜點氨茶堿,同時靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,積極控制呼吸道感染,氧療,糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,如病情惡化,缺氧不能糾正,應進行氣管插管或切開,機械通氣。該患者經(jīng)以上治療病情無好轉(zhuǎn),出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭,下一步最有效的搶救措施是正氣管插管、機械通氣。

  27. :A 解題思路:KerleyB線是指X線檢查時出現(xiàn)的盤狀肺不張時的征象。不是肺心病時所見,其余各項在慢性阻塞性肺疾病時均可出現(xiàn)。

  28.B 解題思路:該中年男性病人有4年的慢性支氣管炎的咳嗽、咳痰史,近半年呼吸困難,體檢和肺功能檢查均說明有氣道痙攣,因此診斷應考慮慢性喘息型支氣管炎,其余均不支持。

  29.A 解題思路:正確回答本組題目問題,要求掌握在各類肺炎治療中,正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素,青霉素過敏者,可用紅霉素或林可霉素,重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上,近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥,因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素。克雷伯桿菌肺炎原則上應用第2、第3代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是首選藥物,青霉素或頭孢菌素類抗生素無效。

  30.C 解題思路:肺癌常見的癥狀是刺激性咳嗽和血痰。刺激性咳嗽是癌腫在較大支氣管內(nèi)生長引起,血痰為痰中帶血點血絲或斷續(xù)少量咯血。中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰,就應提高警惕。

  31.D 解題思路:正確回答本組題目問題,要求掌握在各類肺炎治療中,正確、合理地使用藥物的原則。肺炎球菌肺炎首選青霉素,青霉素過敏者,可用紅霉素或林可霉素,重癥者改用第1代或第2代頭孢菌素。金黃色葡萄球菌肺炎治療上,近年來金葡菌幾乎均對青霉素耐藥,因此選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素?死撞畻U菌肺炎原則上應用第2、第3代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是首選藥物,青霉素或頭孢菌素類抗生素無效。

  32.C 解題思路:支氣管哮喘的并發(fā)癥之一即為自發(fā)性氣胸,常由劇烈咳嗽等誘發(fā),伴氣急、胸悶、大汗、呼吸困難、煩躁不安等癥狀,此時應考慮到自發(fā)性氣胸的可能性。哮喘大發(fā)作時多有感染、吸入過敏原等誘因,急性左心衰多有心臟病史。伴咳泡沫痰、端坐呼吸等癥狀,肺炎和胸膜炎很少會有急性發(fā)作的呼吸困難。

  33.B 解題思路:胸腔引流連續(xù)3個小時每小時超過200ml是進行性血胸的征象。B項每小時僅100ml,因此不是進行性血胸的診斷依據(jù),另外血胸抽出血不凝是因為肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用,如迅速積聚大量血液,超過了其去纖維蛋白作用則胸腔內(nèi)積血凝固,形成凝固性血胸,D項屬此情況。

  34.D 解題思路:肺心病診斷:根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或非血管病變,并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全,如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈返流癥陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等,心電圖主要表現(xiàn)為右心肥大改變,如V呈R/S>1,重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV+V≥1.05mv及肺型P波。X線胸片右下肺動脈干擴張,橫徑≥15mm,肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm等,以及超聲心動圖有右心增大肥厚的征象,可診斷。D右束支傳導阻滯可作為診斷肺心病的參考條件,不是主要依據(jù)。

  35.D 解題思路:LDH廣泛存在于人體各組織中,各組織或器官病變都可釋放LDH至血液中,使其含量增高,一般惡性腫瘤患者亦可使血清中LDH含量增加,但均在腫瘤發(fā)展到相當階段時才可能升高。在癌性胸腹水,LDH的含量往往很高,故胸水中LDH含量高于血清常為癌性胸水的特點。其他四個選項所列均為漏出液的特點。

  36.C 解題思路:本組題目是考核對幾種常見呼吸系統(tǒng)疾病典型臨床體征的掌握程度。肺炎球菌肺炎為肺實變體征:患側(cè)呼吸運動減弱、語顫增強、叩診濁音或?qū)嵰簟⒙劶皾駟艏安±硇灾夤芎粑。慢性支氣管炎早期無異常體征。急性發(fā)作期散在干、濕啰音,多在肺底部,啰音多少或部位不一定。支氣管哮喘為胸部過度充氣狀態(tài),廣泛的哮鳴音,呼氣音延長,緩解后哮鳴音減少或消失。支氣管擴張早期或干性支氣管擴張可無異常體征。特征性體征為下胸部、背部固定的持久的濕啰音,有時聞及哮鳴音。

  37.D 解題思路:當支氣管擴張患者體位引流時,病變肺應處于高位,使其引流支氣管開口向下,從而促使痰液順體位引流至支氣管而咳出。根據(jù)病變部位可采取不同體位引流,每日2~4次,每次15~30分鐘。痰液粘稠不易引流時,可先用生理鹽水超聲霧化吸入,使痰液變稀以利排痰。體位引流時,間歇作深呼吸后用力咯痰,同時用手輕拍患部,可以提高引流效果。在引流痰量較多的病例,應注意痰液逐漸咳出,以防發(fā)生痰量過多涌出而窒息。

  38.B 解題思路:急性肺膿腫的確定病因診斷是痰、血培養(yǎng),尤其是厭氧菌培養(yǎng)。試題中只有B咳大量膿臭痰相對其他對肺膿腫診斷價值大,如A、C、D肺部感染性疾病都可能出現(xiàn);E急性肺膿腫痰普通菌培養(yǎng)對確定病因意義不大,肺膿腫多為以厭氧菌為主的混合感染。

  39.B 解題思路:本例為大咯血患者,如考慮肺結(jié)核病伴空洞咯血,其特點有:低熱、既往有痰中帶鮮血史、咯血量大,但患者體征在右下肺,而一般肺結(jié)核病伴空洞好發(fā)在兩上肺。如考慮肺梗塞所致,其特點為突發(fā)性咯血,但患者無胸痛此最重要的癥狀,可基本除外。肺炎球菌性肺炎的咯血多為鐵銹色,極少為咯大量鮮血,亦可基本除外。風濕性心臟瓣膜病患者大咯血以二尖瓣狹窄為最常見,本例患者僅在心尖部可聞3/6級收縮期吹風樣雜音,不能診斷為風心病,故也可排除。支氣管擴張癥可在感染的基礎(chǔ)上發(fā)生大咯血,且可在胸部相應部位聽到中小水泡音,故本題為B。

  40.B 解題思路:首先根據(jù)蛋白含量39g/L>30g/L,比重1.020>1.018,可判定為滲出液,排除右心衰和絲蟲病,ADA很高>100μ/L,應為結(jié)核性胸水,非癌性胸水(<25μ/L)或結(jié)締組織病性胸水(<45μ/L),故本題應選B。

  41.B 解題思路:肺癌早期往往沒有任何癥狀,中年以上有經(jīng)久不愈的咳嗽或血痰,即應提高警惕。本例咳嗽伴聲音嘶啞3個月,右鎖骨上觸及1個腫大質(zhì)硬無壓痛的淋巴結(jié),應首先考慮肺癌。聲音嘶啞為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,壓迫喉返神經(jīng)。

  42.C 解題思路:肺結(jié)核患者,胸片示右上肺新鮮病灶,并出現(xiàn)薄壁空洞,為浸潤型肺結(jié)核表現(xiàn);颊咛稻科栃裕墙Y(jié)核活動的證據(jù)。因此,正確的診斷應為浸潤型肺結(jié)核,痰菌涂片(+)進展期。

  43.E 解題思路:當氣道狹窄或阻塞時,表現(xiàn)為一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值FEV/FVC減少。最大通氣量和最大呼氣中段流量MMFR均降低。當并發(fā)肺氣腫時,呼吸功能除通氣功能異常外,尚有殘氣容積RV增加,殘氣容積占肺總量,TLC的百分比增加,因此本題答案為E。

  44.D 解題思路:早期肺癌首選的治療方法是手術(shù)治療,盡管80%患者在明確診斷時已失去手術(shù)機會,但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要最有效的治療手段,因此早期診斷有重要意義?梢哉f目前所有的各種治療,效果均不能令人滿意,必須適當?shù)芈?lián)合應用。

  45.B 解題思路:氣胸的治療應根據(jù)其不同類型適當進行排氣,以解除其對呼吸循環(huán)造成的障礙,使肺臟盡早復原,恢復功能,同時治療其并發(fā)癥。小量的閉合性氣胸(積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%),氣體可在2~3周內(nèi)自行吸收,不需排氣。對于高壓性氣胸,若水封引流不能使破口愈合,肺臟持久萎陷,可以加用負壓吸引閉式引流裝置。對交通性氣胸水封引流后,有時胸膜破口可自行封閉而轉(zhuǎn)為閉合性氣胸,若呼吸困難明顯,可試用負壓吸引,在肺復原過程中,破口亦隨之關(guān)閉。對多次復發(fā)的氣胸,可以將胸膜刺激劑如四環(huán)素,注入胸腔,誘發(fā)無菌性胸膜滲出,導致胸膜粘連,胸腔閉鎖。對血氣胸可作低位胸腔插管引流。若繼續(xù)出血不止,應適當輸血及考慮開胸結(jié)扎出血的血管。

  46.D 解題思路:慢性呼吸衰竭是指一些慢性疾病,呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等,導致呼吸功能損害逐漸加重,較長時間發(fā)展為呼吸衰竭,最常見的病因是慢性阻塞性肺疾病。試題中A、B、C、E均可引起慢性呼衰,但不常見。

  47.D 解題思路:呼吸衰竭時出現(xiàn)慢性缺氧、CO潴留、PaCO增高,導致慢性呼吸性酸中毒,在血氣檢查時可表現(xiàn)為:PaCO升高,HCO代償性上升,早期pH可正常、此后下降,CO結(jié)合力上升、AB>SB。本題選項D與臨床表現(xiàn)不符,故本題為D。

  48.D 解題思路:目前細菌性肺炎主要分為兩大類,即社區(qū)獲得性肺炎(院外肺炎)和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎中主要致病菌仍為肺炎球菌,其次為革蘭陰性桿菌。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎中常為混合感染,以革蘭陰性桿菌感染為主。試題中提供的幾種肺炎中,金黃色葡萄球菌肺炎是急性肺部化膿性感染,病情較重,可引起全身多發(fā)性化膿性病變,肺膿腫病變易潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸。肺炎支原體肺炎常于秋季發(fā)病,兒童、青年多見,起病緩慢,干咳、乏力、肌痛,肺部無明顯體征,X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影及間質(zhì)性炎癥改變。

  49.D 解題思路:支氣管哮喘是一種氣管一支氣管對抗原性刺激反應過度增高的疾病,屬于變態(tài)反應。糖皮質(zhì)激素對各種類型的炎癥及其各個階段有強大的非特異性抑制作用。它可以誘導各種組織和細胞合成脂皮素。后者能夠抑制磷酸脂酶A的活性,從而使游離型花生四烯酸釋放減少,使前列腺素和白三烯的合成與釋放減少,故A的說法是正確的。它還可以抑制血小板激活因子的合成,故B說法是正確的。它可以增強血管對兒茶酚胺的敏感性;即增加血管張力,降低通透性,減輕滲出,故D為。它通過穩(wěn)定肥大細胞膜,抑制組織胺脫羧酶的活性,使肥大細胞顆粒減少,從而使組織胺的形成與釋放減少。它可以增加β受體的數(shù)量,進而提高β受體對擬腎上腺素藥物的效應。因此,C、E說法均正確。

  50.A 解題思路:根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發(fā)病持續(xù)3個月,連續(xù)2年或以上,并排除其他心、肺疾患時,即可做出診斷,因此診斷慢性支氣管炎的主要依據(jù)是病史和癥狀,而其余四項均不是診斷的主要依據(jù)。

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