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2014年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》沖刺寶典（20）

2014年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試將于7月1日至15日舉行，考試吧整理了“2014年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》沖刺寶典”，以便考生順利備考。

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肺炎的病例分析

　　肺炎的患者呈急性熱病容，顏面潮紅、鼻翼扇動、呼吸困難、發(fā)紺、脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。當發(fā)展為大葉實變時，語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音或?qū)嵰�，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聞及胸膜摩擦音。當病變進入消散期時，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡�，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，最好濕性啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復正常。

　　肺部局限固定的濕性啰音，肺實變體征(患側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫增強，叩診濁音或?qū)嵰簦夤芎粑艏绊懥恋臐裥詥?有診斷意義。

　　輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培養(yǎng)可檢出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等標本的肺炎球菌抗原物。胸部X線可見呈葉、段分布的炎性實變陰影。典型胸片改變具有診斷意義。

　　不同病原體引發(fā)的肺炎的體征、癥狀、病史、X線征象等有所不同。

　　常見肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用

致病菌 癥狀、體征 X線征象 首選抗生素 其它選擇
肺炎球菌 急起病、寒戰(zhàn)高熱銹色痰、胸痛、肺實變體征 肺葉或肺段實變，無空洞 青霉素G 紅霉素、林可霉素、一代頭孢（頭孢噻吩、頭孢唑啉）、氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）
葡萄球菌 急起病寒戰(zhàn)高熱膿血痰氣臭、毒血癥狀明顯 肺葉或小葉浸潤，多變，早期空洞，膿胸、肺氣囊 耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基甙類 青霉素G、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢扶新、克林霉素、萬古霉素、紅霉素、優(yōu)立新、多粘菌素B、奧格門丁
克雷白桿菌 急起病、寒戰(zhàn)高熱全身衰弱、痰稠，可轉(zhuǎn)紅色、膠胨狀 肺小葉實變、蜂窩狀膿腫、小間隙下墜 氨基甙類加半合成廣譜青霉素（如哌拉西林） 二、三代頭孢、氟喹諾酮類、優(yōu)立新
綠膿桿菌 院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、痰膿，可呈蘭綠色 彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫 同上 頭孢哌酮、頭孢他定、氟喹諾酮類、亞胺培南
大腸桿菌 原有慢性病、發(fā)熱膿痰、呼吸困難 支氣管肺炎膿腔、膿胸 同上 氟喹諾酮類、三代頭孢、多粘菌素
流感桿菌 似急性肺炎、高熱呼吸困難、衰竭 支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞 氨芐西林 阿莫西林、二、三代頭孢（如頭孢呋辛）優(yōu)立新、氯霉素加氨基甙類、氧氟沙星、奧格門丁
軍團菌 高熱、肌痛、相對緩脈 下葉斑片狀浸潤、進展迅速、無空洞 紅霉素 利福平、四環(huán)素、SMZ-TMP、多西環(huán)素
厭氧菌 吸入感染、高熱、痰臭、毒血癥狀明顯 支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫 青霉素G 克林霉素、甲硝唑、優(yōu)立新、奧格門丁
支原體 緩起病、可小流行、發(fā)熱、乏力、肌痛 下葉間質(zhì)性、支氣管肺炎，3-4周自行消散 紅霉素 四環(huán)素族
念珠菌、曲菌 久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰 兩肺中下野紋理加深、空洞內(nèi)可有曲菌球 氟康唑、兩性霉素B 氟胞嘧啶、酮康唑

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