2021年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》高頻考點(4)

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　　慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)

　　1.低心排出量：缺乏特異性，主要是各組織器官低灌注相關(guān)的表現(xiàn)。

　　2.左心衰竭：主要是肺循環(huán)淤血所致的臨床表現(xiàn)。

　　(1)癥狀：主要為肺淤血所致的呼吸困難。

　　最先出現(xiàn)勞力性呼吸困難，其后依次發(fā)展至夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀，隨左心衰竭的加重，誘發(fā)氣促的勞動強度進行性下降。

　　(2)體征：兩肺底聞及濕啰音是左心衰竭的特征。急性肺水腫時兩肺布滿大水泡音和哮鳴音。心臟聽診可聞及肺動脈第二心音亢進、S3奔馬律，查體還可發(fā)現(xiàn)心臟擴大等原有心臟病的體征。

　　3.右心衰竭：主要是體循環(huán)淤血所致的臨床表現(xiàn)。

　　(1)癥狀：由食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。

　　(2)體征：頸靜脈充盈或怒張;肝頸靜脈回流征陽性;肝大壓痛;下垂性對稱性水腫;胸水和腹水。

　　4.全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在，但夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)較單純性左心衰竭時減輕。

　　【備考攻略】

　　左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)都比較典型，容易記憶。同學們在復(fù)習的過程中注意全心衰的臨床表現(xiàn)，繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀較單純性左心衰時減輕。

　　【特別注意】

　　左心衰竭：主要是肺循環(huán)淤血所致的臨床表現(xiàn)。

　　右心衰竭：主要是體循環(huán)淤血所致的臨床表現(xiàn)。

　　慢性心力衰竭的診斷與鑒別診斷

　　1.慢性心力衰竭診斷：心力衰竭的診斷是根據(jù)病史、體格檢查和一定的輔助檢查結(jié)果作出臨床判斷。

　　診斷心力衰竭需要以下四步：

　　(1)是否為心力衰竭：主要根據(jù)癥狀、體征和客觀檢查來判斷，對心力衰竭治療有較好的臨床反應(yīng)也可輔助判斷。心力衰竭的典型癥狀有氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力和踝部水腫等。心力衰竭較特異的體征有兩肺底濕啰音、頸靜脈壓增高、肝頸靜脈回流征陽性、第三心音(奔馬律)等。

　　超聲心動圖是一種簡單、安全的無創(chuàng)檢查手段，應(yīng)常規(guī)使用。

　　BNP測定有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如NT-proBNP<125pg/mL或BNP<35pg/mL，則可排除慢性心力衰竭的診斷。BNP隨年齡增加而升高，肥胖患者可能降低。

　　(2)尋找心力衰竭的病因。

　　(3)評價心力衰竭嚴重程度。

　　(4)評價心力衰竭的并發(fā)癥。

　　2.慢性心力衰竭鑒別診斷：左心衰竭引起呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。心源性哮喘有時難以與支氣管哮喘相鑒別，但若患者咳粉紅色泡沫痰，則可診斷為心源性哮喘。右心衰竭引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內(nèi)分泌疾病等相鑒別。

　　【備考攻略】

　　心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷右心衰的重要依據(jù)。心衰診斷首選超聲心動圖，用于心室的收縮和舒張。每年考核約1分左右。

　　【特別注意】

　　判定心力衰竭代償期的主要指標是心排血量增加甚至接近正常。

　　洋地黃藥物治療

　　1.洋地黃藥物治療適應(yīng)證：應(yīng)用β受體拮抗劑、ACEI(或ARB)和醛固酮受體拮抗劑后仍有癥狀且LVEF≤45%的患者，也可用于收縮性心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動/心房撲動患者。

　　2.洋地黃藥物治療不宜應(yīng)用的情況：①預(yù)激綜合征合并心房顫動;②二度或高度房室傳導阻滯;③病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人;④單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者;⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小時內(nèi)，除非合并心房顫動或(和)心腔擴大。

　　3.常用洋地黃制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d，約經(jīng)5個半衰期(5——7天)后可達穩(wěn)態(tài)治療血濃度。

　　4.洋地黃藥物治療影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀血癥或(和)低鎂血癥、腎功能減退等情況，對洋地黃類藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。

　　5.洋地黃毒性反應(yīng)：臨床表現(xiàn)有：①胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐等;②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等;③心臟毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性期前收縮呈二聯(lián)律、室性期前收縮呈三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動過速共約占2/3，亦可出現(xiàn)房室傳導阻滯。

　　【備考攻略】

　　洋地黃類藥物：是治療心力衰竭的主要藥物，為正性肌力藥物。洋地黃類藥物通過對心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶的抑制作用，使細胞內(nèi)鈉離子水平升高，轉(zhuǎn)而促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內(nèi)Ca2+水平;減慢心率(負性頻率作用)：消除反射性交感神經(jīng)張力過高，使迷走神經(jīng)張力提高，從而使心率減慢;減慢傳導(負性傳導作用)。治療量時可降低SNS和RAS的活性。主要了解洋地黃藥物治療的適應(yīng)證、禁忌證和毒性反應(yīng)，每年必考。

　　【特別注意】

　　洋地黃中毒最重要和常見的表現(xiàn)是心律失常;黃視屬于最早的表現(xiàn);魚鉤樣心電圖改變說明洋地黃起效，而不是中毒。

　　洋地黃中毒的治療

　　洋地黃中毒的治療措施：

　　1.立即停用洋地黃;

　　2.出現(xiàn)快速性心律失常，如血鉀濃度低則可靜脈補鉀，如血鉀濃度正常則可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因;

　　3.一般禁用電復(fù)律，因易導致心室顫動;

　　4.有傳導阻滯及緩慢性心律失常者，可予阿托品靜脈注射，此時異丙腎上腺素易誘發(fā)室性心律失常，不宜用異丙腎上腺素

　　【備考攻略】

　　需要掌握洋地黃中毒最主要的治療措施就是先停用藥物，治療洋地黃中毒所致的室性心動過速，宜首選利多卡因。在多種方法無效時，可考慮小能量直流電復(fù)律(一般屬禁忌，因可致室顫)。

　　【特別注意】

　　補鉀：穩(wěn)定心肌膜(勸一勸—穩(wěn)定情緒)

　　利多卡因、苯妥英鈉：抑制異位沖動(拉一拉—避免沖突)

　　阿托品：提高心率

　　慢性心力衰竭其他藥物治療

　　1.利尿藥治療——有呼吸困難和液體潴留的心力衰竭患者。

　　禁忌證和慎用的情況：低鉀血癥(血鉀<3.5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min·1.73m2)]和低血壓(收縮壓<90mmHg)，應(yīng)用時可能會導致上述情況加重。

　　2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥——擴血管，抑制水、鈉潴留，抑制交感張力，防止心室重塑。

　　適應(yīng)證：無禁忌證的所有心力衰竭患者。

　　禁忌證和慎用的情況：妊娠婦女、血管性水腫、雙側(cè)腎動脈狹窄禁用;高鉀血癥(血鉀>5.5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221/μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min•1.73m2]、低血壓(收縮壓<90mmHg)慎用。

　　3.β受體阻滯劑——穩(wěn)定的輕中度收縮性心力衰竭(LVEF<40%);重度心衰也可獲益，需在嚴密監(jiān)護下使用。

　　禁忌證和慎用的情況：支氣管哮喘、二度或三度房室傳導阻滯禁用;當前或近期(4周內(nèi))心衰惡化、心率<60次/分、低血壓(收縮壓<90mmHg)慎用。

　　4.醛固酮拮抗藥——應(yīng)用ACEI和β受體拮抗劑治療后仍有癥狀(NYHAⅡ——Ⅳ級)且LVEF<35%的患者。

　　禁忌證和慎用的情況：高鉀血癥(血鉀>5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min·1.73m2)]患者慎用。

　　【備考攻略】

　　需要掌握除洋地黃類藥物其他藥物的適應(yīng)證、禁忌證。另外，需結(jié)合藥理學了解相關(guān)類型藥物下的常用藥，有助于對該知識點的進一步掌握。

　　【特別注意】

　　治療心力衰竭的藥物較多，需要分清楚各個藥物的適應(yīng)證、禁忌證才能有針對性的治療疾病。

　　慢性心力衰竭之頑固性心力衰竭的治療

　　頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指盡管經(jīng)ACEI和(或)其他血管擴張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，但嚴重的心力衰竭癥狀仍不見好轉(zhuǎn)的狀況。

　　頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導致頑固性心力衰竭的可能病因，并設(shè)法糾正。導致頑固性心力衰竭的可能病因包括：風濕活動、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂、洋地黃過量、反復(fù)肺栓塞、合并感染、大量飲酒、是否同時接受了有水鈉潴留作用的藥物(如皮質(zhì)激素等)和(或)負性肌力作用的藥物(如鈣通道阻滯劑、某些抗心律失常藥)。在對因治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)調(diào)整抗心力衰竭治療，并加強利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥物的聯(lián)合應(yīng)用。必要時可使用血液超濾治療頑固性水腫。

　　【備考攻略】

　　單獨考核的幾率低，但是心中要明確頑固性心力衰竭先尋找病因，在對因治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)調(diào)整抗心力衰竭治療，這才是治療的根本。

　　【特別注意】

　　頑固性心力衰竭不是直接抗心力衰竭的治療，而是需要找到原發(fā)性并設(shè)法糾正的同時抗心力衰竭治療。

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