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心力衰竭的基本病因及誘因、病理生理
1.根據(jù)病理生理異常，心力衰竭的基本病因可分為：
(1)心肌收縮力減弱：冠心病、心肌炎和心肌病等。
(2)后負(fù)荷增加：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄等。
(3)前負(fù)荷增加：二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動(dòng)靜脈瘺等)。
2.誘因
(1)治療不當(dāng)：主要為洋地黃用量不當(dāng)(過(guò)量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收縮力(維拉帕米、β受體拮抗劑)或?qū)е滤c潴留(大劑量非甾體抗炎藥)的藥物。
(2)感染：呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎是較重要的誘因。
(3)心律失常：特別是心室率快的心房顫動(dòng)和其他快速心律失常。
(4)體力或精神負(fù)擔(dān)過(guò)大。
(5)合并代謝需求增加的疾�。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、動(dòng)靜脈瘺等。
(6)其他：如水鈉攝入過(guò)多。
感染、心律失常和治療不當(dāng)是心力衰竭最主要的誘因。
3.心力衰竭的病理生理
(1)心力衰竭的代償心功能異常導(dǎo)致心力衰竭后，發(fā)生了一系列代償反應(yīng)：
�、傩呐K局部：心腔擴(kuò)張、心肌肥厚和心率增加。
②全身：在心功能代償過(guò)程中，F(xiàn)rank-Starling機(jī)制、心室重構(gòu)和神經(jīng)體液的激活發(fā)揮了重要作用。心衰激活的兩個(gè)關(guān)鍵的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。
(2)心室重構(gòu)目前已明確，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)。原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重使室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)張，心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)-膠原網(wǎng)的組成均有變化，這就是心室重構(gòu)過(guò)程。當(dāng)心肌肥厚不足以克服室壁壓力時(shí)，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大伴功能減退，最后發(fā)展至不可逆性心肌損害的終末階段。
【備考攻略】
前負(fù)荷、后負(fù)荷幾乎每年都會(huì)考到，重點(diǎn)需要掌握導(dǎo)致前、后負(fù)荷增加的疾病。
【易混淆】
前負(fù)荷——血量多;后負(fù)荷——阻力大，抓住這兩個(gè)點(diǎn)就可以進(jìn)行區(qū)分。
心力衰竭的類(lèi)型
心力衰竭的分類(lèi)
1.左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
2.急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
3.射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)中間狀態(tài)的心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭。前兩者又可合稱(chēng)為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。
4.低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭。
【備考攻略】
此部分知識(shí)點(diǎn)直接考查的幾率不大，但是會(huì)分別考查左心衰、右心衰、全心衰的表現(xiàn)，也會(huì)考查急性心力衰竭和慢性心力衰竭的表現(xiàn)和治療。所以分清楚是哪種類(lèi)型的心衰是非常重要的。
【易錯(cuò)易混辨析】
注意區(qū)分心力衰竭可以按照四種不同的要求去分類(lèi)，之間不能混淆，例如：不能說(shuō)心力衰竭可以分為左心衰和慢性心力衰竭，它們的分類(lèi)要求是不同的，這里需要格外注意。
心力衰竭的心功能分級(jí)
心功能分級(jí)
1.Killip分級(jí)用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。
�、窦�(jí)——無(wú)肺部啰音
�、蚣�(jí)——肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野
�、蠹�(jí)——肺部啰音的范圍大于1/2肺野(急性肺水腫)
�、艏�(jí)——心源性休克
2.紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)適用于慢性單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級(jí)。
Ⅰ級(jí)——體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起氣短、疲乏或心悸。
Ⅱ級(jí)——體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)引起氣短、疲乏或心悸。
�、蠹�(jí)——體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起氣短、疲乏或心悸。
�、艏�(jí)——進(jìn)行任何體力活動(dòng)均有不適。休息時(shí)也有癥狀。任何體力活動(dòng)均使不適增加。
3.按心力衰竭發(fā)展階段分級(jí)根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從心力衰竭的高發(fā)危險(xiǎn)人群進(jìn)展成器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個(gè)階段。
階段A——為“前心衰階段”，包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，如高血壓病、冠心病、糖尿病等患者，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和(或)體征。
階段B——為“前臨床心衰階段”，患者無(wú)心力衰竭的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，如左心室肥厚、無(wú)癥狀性瓣膜性心臟病、既往有心肌梗死史等。這一階段相當(dāng)于無(wú)癥狀性心力衰竭，或NYHA心功能Ⅰ級(jí)。
階段C——為“臨床心衰階段”，患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征，或目前雖無(wú)心力衰竭的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過(guò)。這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者。
階段D——為“難治性終末期心衰階段”，患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)(如等待心臟移植)，這一階段患者預(yù)后極差。
【備考攻略】
每年必考的知識(shí)點(diǎn)，即便不單獨(dú)出題，仍可以作為題干信息出現(xiàn)，重點(diǎn)需要掌握兩種分級(jí)方法各自適應(yīng)證。
【易錯(cuò)易混辨析】
Killip分級(jí)和紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)適用范圍不同，首先要區(qū)分使用哪種分類(lèi)方式，之后再確定屬于第幾級(jí)。
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