三、A3/A4型題

　　1、男性，55歲。腹脹、少尿1年，曾診斷為乙肝肝硬化，未系統(tǒng)治療。近1日嘔血2次，嘔吐物為暗紅色，量約500ml，排黑便1次，約100g，感頭暈、心悸，于縣醫(yī)院急診就診。既往有冠心病病史2年，間斷口服藥物治療。查體：血壓80/50mmHg，神志清，貧血貌，鞏膜輕度黃染，心率108次/分，律齊。全腹無壓痛及反跳痛，肝未觸及，脾肋下2cm，腹水征(+)，腸鳴音活躍。

　　<1>、應(yīng)首先采取的措施是

　　A.急診手術(shù)治療

　　B.注射垂體后葉素

　　C.急診胃鏡檢查

　　D.口服普萘洛爾

　　E.補(bǔ)液、擴(kuò)容、輸血

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：本題屬于臨床應(yīng)用類試題，考點(diǎn)在肝硬化合并消化道出血、失血性休克的治療原則。上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥。當(dāng)消化道出血引發(fā)休克時(shí)。首先應(yīng)建立靜脈通路，輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)容，故E選項(xiàng)是正確的;冠心病患者禁用垂體后葉素;對(duì)于消化道大出血伴休克患者進(jìn)行急診手術(shù)的危險(xiǎn)性較高，內(nèi)鏡檢查需在生命征穩(wěn)定的情況下進(jìn)行，否則危險(xiǎn)性較大，故A、B、C項(xiàng)均不宜選擇;普萘洛爾為非選擇性B受體阻斷劑，具有降低門脈壓力的作用，可用于預(yù)防初次或再次出血，但在消化道出血急性期不宜應(yīng)用，故D選項(xiàng)不正確。

　　<2>、按常規(guī)積極治療6小時(shí)后，患者血色素繼續(xù)下降，血壓波動(dòng)在80/50～70/40mmHg之間，下一步應(yīng)采取的措施是

　　A.立即轉(zhuǎn)院

　　B.維持原治療方案

　　C.三腔管壓迫止血

　　D.加大升壓藥劑量

　　E.開腹探查

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：本題屬于應(yīng)用類試題，考點(diǎn)為肝硬化并發(fā)癥的處理原則。生命體征不穩(wěn)定者不宜搬動(dòng);對(duì)于生命體征不穩(wěn)定并治療無效的患者，應(yīng)積極調(diào)整治療方案;對(duì)于循環(huán)血容量不足者，加大升壓藥劑量弊大于利。另外，一些升壓藥可誘發(fā)或加重心臟等重要器官的缺血缺氧;內(nèi)鏡治療應(yīng)在患者基本情況穩(wěn)定的情況下進(jìn)行，故A、B、D、E均不宜選擇。三腔管壓迫止血作為暫時(shí)陛止血手段對(duì)藥物不能控制的出血者較適宜，目的是為準(zhǔn)備進(jìn)行其他更有效的治療措施而贏得時(shí)間，故C選項(xiàng)較合理。

　　<3>、經(jīng)治療2天后，患者消化道出血得到控制，但出現(xiàn)幻覺、煩躁不安，下列處理措施中不正確的是

　　A.急查血氨

　　B.檢測(cè)血電解質(zhì)

　　C.應(yīng)用支鏈氨基酸

　　D.注射地西泮10mg

　　E.進(jìn)行血?dú)夥治?/P>

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：消化道出血是肝性腦病的常見誘因。發(fā)病機(jī)制：消化道出血可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥、血氨產(chǎn)生和吸收增加。低鉀性堿中毒也是肝性腦病的常見誘因，檢測(cè)電解質(zhì)，進(jìn)行血?dú)夥治鰧?duì)于明確誘因、指導(dǎo)治療十分重要，故B、E項(xiàng)是正確的;血氨升高是診斷肝性腦病的依據(jù)之一，A項(xiàng)措施也是正確的;支鏈氨基酸能夠減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)、改善氮平衡，可用于肝性腦病患者的治療，故C項(xiàng)正確;苯二氮革類鎮(zhèn)靜劑有抑制大腦和呼吸中樞、誘發(fā)或加重肝性腦病的毒副作用，肝性腦病患者慎用，故答案是D項(xiàng)。

　　2、男性，55歲，早已確診肝硬化腹腔積液。1周前嘔血、黑便，近日淡漠少言，反應(yīng)遲鈍，似有肝性腦病的可能。

　　<1>、下列哪項(xiàng)因素與肝性腦病的發(fā)病無關(guān)

　　A.血氨增高

　　B.芳香氨基酸增高

　　C.短鏈脂肪酸增高

　　D.血糖增高

　　E.硫醇增高

　　【正確答案】：D

　　<2>、治療肝性腦病不可采用下列哪項(xiàng)措施

　　A.止咳祛痰可給予復(fù)方甘草合劑

　　B.靜脈滴注谷氨酸鈉

　　C.口服甲硝唑

　　D.上消化道出血時(shí)用等滲氯化鈉液低壓灌腸

　　E.便秘時(shí)可用米醋稀釋灌腸

　　【正確答案】：A

　　<3>、肝性腦病患者用半乳糖苷-果糖的主要作用是

　　A.改變腸道pH，減少血氨吸收

　　B.增加糖的供給，保護(hù)肝臟

　　C.抑制腸道細(xì)菌繁殖

　　D.導(dǎo)瀉

　　E.抑制血氨形成

　　【正確答案】：A

　　3、男性，48歲，乙型肝炎病史10年，因乏力、低熱、腹脹、少尿來院就診，檢查發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，腹部膨隆，有大量腹腔積液存在。肝略縮小，脾大，超聲顯像見肝內(nèi)纖維增殖，肝硬化結(jié)節(jié)形成，門靜脈和脾靜脈增寬，診斷為肝炎后肝硬化，門脈高壓癥。

　　<1>、下列哪項(xiàng)指標(biāo)不能提示肝功能嚴(yán)重?fù)p害

　　A.清蛋白明顯降低

　　B.轉(zhuǎn)氨酶明顯增高

　　C.重度黃疸

　　D.大量腹腔積液

　　E.撲翼樣震顫

　　【正確答案】：B

　　<2>、對(duì)該患者不適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/P>

　　A.臥床休息

　　B.忌鹽飲食

　　C.給予復(fù)方氨基酸和白蛋白

　　D.合并應(yīng)用留鉀和排鉀利尿劑

　　E.反復(fù)多次抽取腹腔積液

　　【正確答案】：E

　　<3>、如果治療不當(dāng)(如上題)可能會(huì)出現(xiàn)

　　A.上消化道出血

　　B.低蛋白血癥

　　C.肝性腦病

　　D.代謝性酸中毒

　　E.高鉀血癥

　　【正確答案】：C

　　4、男，32歲，水腫，乏力，腹脹2個(gè)月，既往有血吸蟲接觸史。查體：全身水腫，腹壁靜脈曲張，腹水征(+)。

　　<1>、該患者最可能的診斷是

　　A.充血性心力衰竭

　　B.上腔靜脈阻塞綜合征

　　C.尿毒癥

　　D.下腔靜脈阻塞綜合征

　　E.血吸蟲性肝硬化晚期

　　【正確答案】：E

　　<2>、為鑒別肝源性與心源性水腫，哪項(xiàng)伴隨癥狀最有意義

　　A.二尖瓣區(qū)Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)性雜音

　　B.肝腫大

　　C.頸靜脈怒張

　　D.腹壁靜脈曲張

　　E.蛋白尿

　　【正確答案】：D

　　<3>、鑒別肝性腹腔積液與下腔靜脈阻塞所致腹腔積液，下列哪項(xiàng)體征最有意義

　　A.腹壁靜脈怒張

　　B.下肢凹陷性水腫

　　C.肝病面容

　　D.蜘蛛痣

　　E.腹壁靜脈血流方向

　　【正確答案】：E

　　四、B型題

　　1、A.腹腔積液為漏出液

　　B.腹腔積液為滲出液

　　C.腹腔積液為血液

　　D.腹腔積液介于滲出液與漏出液之間

　　E.腹腔積液為膿性

　　<1>、肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎

　　【正確答案】：D

　　<2>、肝硬化腹腔積液

　　【正確答案】：A

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